手足口病的诊断和

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1、手足口病的诊断和治疗,江西省儿童医院 朱友荣,前言,手足口病是全球性传染病。 1957年新西兰最早报告手足口病，此后在欧洲、美洲和亚洲相继发生该病大流行。 1998年我国台湾报道129106例由EV71和CoxA16引起的手足口病，其中重症405例，死亡78例（19.2%），肺水肿或肺出血65例(83%)，大多数为5岁以下儿童。 2008年5月，安徽阜阳暴发EV71感染所致的手足口病，病例累积超过6000例，其中24人死亡。 。 近年，国内部分地区患者感染此病后病死率升高，在2008年5月2日后手足口病被列入我国丙类法定传染病。,病因,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16），

2、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 肠道病毒71感染与CoxA16不同的特点是神经系统的并发症高，主要并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍，多在病程1-3天内发生。死亡原因主要为神经源性肺水肿、脑干脑炎与脑疝及循环衰竭。,肠道病毒成员众多，按照人类对其的发现、认识和病毒的特点，一共有71个血清型别，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒和之后命名的肠道病毒68-71型。引起手足口病的肠道病毒最常见的是柯萨奇病毒A16（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）

3、型。 在肠道病毒众多成员中，唯一通过疫苗成功预防控制的是脊髓灰质炎病毒引起的小儿麻痹症。EV71、CoxA16等引起手足口病的肠道病毒目前尚无有效疫苗预防。因此，人类预防手足口病流行只能针对传染病流行的三个环节：传染源、传播途径和易感人群入手。,EV71危害更大,一般来说，EV71与CoxA16引起的手足口病在临床症状上难以区别。 但EV71感染除了引起手足口病外，还能引起无菌性脑膜炎、脑干脑炎和脊髓灰质炎样麻痹，易致的神经系统疾病，甚至危及生命，因而具有更大的危害性。,传染源,传染源主要是感染此病的患者和隐性感染者 。 发病12周时，病毒存在患者的咽部并可在扁桃腺增殖，因此患者的唾液、鼻咽分

4、泌物带有病毒。病毒进入肠道后在肠道增殖，并随粪便排除，粪便中排出病毒时间较长，一般35周。 皮肤疱疹的疱疹液中含有大量病毒，破溃后可溢出病毒。因此，密切接触是手足口病的主要传播途径，如近距离接触手足口病病人，接触被污染的用品、玩具等。 在卫生状况较差的农村地区，水源遭受粪便污染可引起儿童手足口病的暴发流行。实验证明，EV71与CoxA16病毒在洁净的水中能存活一定的时间，在被生活污水污染的水环境中存活的时间更长。,临床分期,目前根据手足口病的表现不同，目前临床上分为5期： 第1期（手足口出疹期）。 第2期（神经系统受累期） 。 第3期（心肺功能衰竭前期。 第4期（心肺功能衰竭期）。 第5期（恢

5、复期）。,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,

6、第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或

7、血性液体，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,当发病后出现神经系统累及症状和体征，即提示疾病进入第2期，此时及时采取各种积极措施阻断疾病进展为第3期非常重要，而进入第3期的病例属于高危病例，临床出现严重的心血管功能紊乱（交感神经亢进）现象，处理困难，往往难以逆转疾病的进展，病死率非常高。 需要提出的是，从重症进入危重症即由第二期

8、发展为3期及进入4期之间往往只有数小时，所以对普通和重症病例的早期观察评估，及早期干预是十分重要。是提高抢救成功率，降低死亡率的关键。,一、临床表现,普通病例表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。,重症病例表现（1）,少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。,重症病例表现（2）,神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓

9、性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝 。其主要病理改变为延髓与脊髓灰质病变和全脑水肿，尤其是少数病理解剖发现死亡病例存在极度全脑水肿，而临床上脑水肿表现并不典型。,重症病例表现（3）,呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,重型和危重型手足口病(EV71感染)的早期临床特点,年龄3岁。95%以上 的重症病例(EV71感染)年龄3岁，而死亡病例平均年龄1.

10、5岁。 可无皮疹或皮疹不典型。大部分危重症病例皮疹细小且数量少，需仔细查找才能发现；部分危重病例无皮疹，而普通病例往往皮疹典型。,末梢循环不良。重症病例，入院时外周循环较差，四肢发凉、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长，3s，同时口周紫绀，而SpO295%；此类表现可提示已进入3期（交感神经亢进），病情严重；注意观察肢体出现冰冷和皮肤花纹的范围，范围越广，程度越重，预后越差。 意识障碍严重或快速加重；部分患儿出现呕吐、嗜睡、四肢反复抖动时应高度重视，可能短期内加重。 末梢白细胞升高。,血糖明显升高。 呼吸急促或呼吸困难，节律不规则，胸片提示肺部改变。节律不规则提示脑干脑炎，而呼吸急促，提示早期间

11、质性肺水肿，肺泡扩张受限，神经源性肺水肿即刻发生，可早于胸部X线变化，是插管机械通气的指征。 持续高热。 心率明显增快及高血压。心率增快与高血压往往与体温升高、缺氧和循环灌注无关，与交感神经高度兴奋有关。而末梢循环差。,二、实验室检查,（一）血常规 普通病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。 （三）脑脊液检查 神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,（四）病原学检查 肠道病毒（CoxA16 、EV

12、71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。 （五）血清学检查 急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,三、物理学检查,（一）胸片 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。 （二）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 （三）脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。,（四）超声心动图 左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。 （五）心电图 无特异性改变。可见窦性心动过

13、速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,四、诊断标准,（一）临床诊断病例 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,（二）确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。 3急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,临床分类

14、,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,五、鉴别诊断,（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重

15、要。,（二）重症病例： 1与其它中枢神经系统感染鉴别 （1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。 （2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。 2与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。 3循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。,六、重症病例早期识别,具有以

16、下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 （一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。 （五）高血压或低血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。,七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 （一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 （三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,（四）具备以下情况之一者应住院治疗 .嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。 .肢体肌阵挛、无力或瘫痪。 .呼吸浅促、困难。 .面色苍白、出冷汗、