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1、开颅术后血肿原因及预防措施,答 辩 论 文,前 言, 开颅术后血肿是开颅手术后严重的并发症，可危及病人生命，延长病人康复时间。随着神经外科手术技术不断提高，开颅术后血肿的发生率有所降低。,术后血肿发生率, 我院神经外科自2000年1月至2002年6月共施行择期开颅手术7524例，发生术后血肿63例，占同期开颅手术0.84%。,材料和方法,一般资料, 年龄：1072岁 性别：男性41例，女性22例。 63例血肿组成：胶质瘤18例，脑膜瘤10例，听神经瘤6例，颅咽管瘤5例，垂体腺瘤4例，表皮样囊肿3例, 血管网状细胞瘤3例，转移癌3例，恶性淋巴瘤2例，动脉瘤2例，血管畸形2例，其它5例。 合并症：
2、高血压病6例，脑积水9例。,材料和方法,一般资料, 开颅术后血肿部位： 术野区血肿52例，占82.5%，其中硬脑膜外血肿5例，硬脑膜下血肿6例，脑内血肿41例； 远隔部位血肿11例，其中10例为硬脑膜外血肿（90%），1例为双侧侧脑室及第脑室内血肿。,材料和方法,一般资料,头架：全部手术安装Mayfield头架，电钻或手摇钻开颅。由于头架钉穿破颅骨硬脑膜致硬脑膜外血肿3例。 血肿的发现： CT检查确诊60例 其余3例因术中颅内压突然增高，探查发现血肿。,材料和方法,一般资料,63例术后血肿清除次数： 1次：59例 2次：2例 3次：2例 术后血肿发生时间：016天 术后3天内50例，占79.4
3、； 术后46天6例，占9.5； 术后7-16天7例，占11.1%。,胼胝体巨大动静脉畸形（图）。双侧顶枕开颅，畸形血管切除。手术后6小时麻醉未醒，复查CT（图B），显示双枕骨窗外硬脑膜外血肿，手术清除血肿后病人清醒。-术区后下方血肿,A,B,病人男性，40岁，室间孔肿瘤合并梗阻性脑积水，双侧脑室扩大（图A MR轴位 图 MR矢状位）。右额开颅肿瘤切除后，CT显示右额硬脑膜外血肿和脑室内血肿，额部原手术野积气（图）-术区血肿,A,B,C,女性，56岁，MR显示左侧听神经瘤伴脑积水，MR矢状位 (图A)， MR轴位肿瘤将脑室挤向右侧(图B)， MR冠状位显示导水管被肿瘤推向对侧(图C)。手术后4小
4、时病人未清醒，左侧瞳孔散大，CT显示左顶硬脑膜外血肿（图D）。急诊行左顶开颅，清除硬脑膜外血肿100毫升。-远隔部位血肿,A,B,C,D,E,右颞星形细胞瘤伴囊变和钙化（图A）。手术中切除肿瘤后脑压仍高，去骨片减压。手术后发生左侧硬脑膜下血肿（图B）-远隔部位血肿,A,B,鞍结节脑膜瘤CT所见（图A）。右额开颅肿瘤全切，手术后两天病人意识逐渐变差，CT显示术后右额脑内血肿（图B）。-术区脑挫伤,A,B,左颞星形细胞瘤术后术野脑内血肿（术前MRI，术后CT）-术区止血不彻底,术前右枕软化灶，术后右额颞硬脑膜下血肿（术前MRI，术后CT）-术区外桥静脉出血,术前,术后,血肿清除后,血肿吸收后,结
5、果,预后： 恢复良好：45例，占71.4。 术后死亡：7例，占11.1，占同期颅脑手术死亡病例的13.5。 神经功能缺失：11例,结 果, 感染率：7例，占11.1，同期开颅术后（无血肿）感染率为3.4，两组比较存在显著性差异（P0.05）; 平均住院日：32.8天，同期无术后血肿病人平均住院天数21.2天，两组间存在显著性差异（P0.05）。,讨 论,1.术中止血不彻底 最常见，本组29例，占全部术后血肿的 46.0%。这类血肿位于术野硬脑膜下和脑内。如术中脑室开放，出血也可流进脑室。 2.术中过度牵拉脑组织 损伤引流静脉，本组14例，占22.2%。脑静脉血回流受阻，术后脑组织发生出血性坏死
6、。这种术后血肿最常见于颞部开颅，因损伤Labbe静脉或侧裂静脉，血肿在颞叶脑内，伴有脑挫伤和脑水肿，好发于术后2-3天。,一、术后血肿发生原因,讨 论,3.开、关颅操作不当 多为术后硬脑膜外血肿。本组有6例因硬脑膜外悬吊不可靠，病变切除后颅内压降低，硬脑膜剥离，形成术后血肿。单纯依赖硬脑膜外放置引流管，作为预防术后血肿的措施是不恰当的。 另外，装头架时头钉刺入硬脑膜(本组3例)，开颅时钻头穿入颅内，损伤硬脑膜或脑组织，如术中补救处理不当，也会出现术后血肿。,一、术后血肿发生原因,讨 论,4.远隔部位血肿 病变切除后，颅内压骤然降低出现。本组11例，占17.5%。血肿多位于幕上硬脑膜外，因硬脑膜
7、剥离所致，本组10例。伴有脑积水的后颅凹肿瘤切除后，或行侧脑室-腹腔分流术后，脑脊液梗阻解除，颅内动力学变化，幕上脑组织塌陷，撕断皮层引流静脉，出现远隔手术区部位血肿。,一、术后血肿发生原因,讨 论,5.病人凝血功能异常或脑动脉硬化 病人肝功能异常，术前接受放化疗使免疫和骨髓功能受到抑制，术中大量输入库存血，都可以影响凝血功能，导致术中止血困难。病人合并高血压和动脉硬化，也可以影响术中止血。术中发生DIC，脑内广泛持续出血使术中止血困难，化验检查可见血纤维蛋白原减少、纤维蛋白降解产物增多。,一、术后血肿发生原因,讨 论,6.表皮样囊肿与血管损害 3例发生术后血肿 1例肿瘤位于右侧桥小脑角，病人
8、术后发烧，脑脊液化验呈无菌性炎性改变。术后第6天CT未见异常，术后第9天病人突发昏迷，CT扫描示术腔及第三、第四脑室血肿，手术清除血肿后第二日再次发生第三及第四脑室血肿； 1例肿瘤位于右额及胼胝体，术后第6天病人突然癫痫发作、昏迷, CT检查示双侧侧脑室、第三及第四脑室内血肿； 第3例左侧桥小脑角表皮样囊肿，术后7小时发生术腔血肿。马振宇等人报告认为，表皮样囊肿切除后，残存肿瘤会分泌刺激性物质破坏血管出现血肿。,一、术后血肿发生原因,讨 论,7.术后血肿与癫痫 本组4例手术3天发生迟发血肿，均出现癫痫发作，术后血肿导致癫痫，抑或术后癫痫引起血肿之间的关系尚不明确。 8.术后血肿与与胶质瘤恶性程
9、度有关。 胶质瘤恶性程度越高，止血越困难。,一、术后血肿发生原因,讨 论,开颅术后血肿多见于术后三天之内，也可在术后三天甚至一周才出现临床症状，个别情况术中发生血肿，可表现为急性脑膨出。,二、术后血肿临床表现及处理,讨 论,幕上血肿：术后幕上血肿早期表现为，病人全麻术后不苏醒；或术后病人已清醒，但随之意识状况逐渐变差，出现颅神经麻痹或肢体运动障碍。 后颅凹术后血肿，病情变化快，可能突然呼吸停止。 CT扫描可鉴别术后血肿、局部脑水肿和脑积水。术后病情变化应该随时检查。,二、术后血肿临床表现及处理,讨 论,如术后血肿量较大（幕上血肿30毫升，幕下血肿10毫升）,占位效应明显，可在手术后几小时出现临
10、床症状迅速恶化，需手术清除血肿。 有时病情急剧变化，应立即在病房或ICU内拆开切口，放出血肿减压，然后再去手术室进一步处理，争取时间挽救患者生命。 再次手术时注意仔细止血，并清除坏死脑组织。,二、术后血肿临床表现及处理,讨 论,反复开颅手术，会增加伤口感染机会，术后应给予抗生素。 如出现少量术后硬脑膜下血肿，无临床症状，可严密观察不必再次开颅，待血肿自行吸收，但少数也可发展为慢性硬脑膜下血肿，需手术治疗。 术中急性脑膨出时，应想到远隔部位血肿的可能，应钻孔探查，或紧急CT检查。,二、术后血肿临床表现及处理,讨 论,一般原则: 1病史：病人的凝血功能。血小板计数应在10万/uL以上，PT和KPT
11、T正常。 2合理应用止血材料，最可靠的方法是电凝止血。 3检查止血效果，结扎硬脑膜的最后一针缝线前，向硬脑膜下腔注满生理盐水，确认冲洗盐水清澈。,三、开颅术后血肿的预防,讨 论,一般原则: 4血压：关颅时应将病人血压恢复至术前正常水平或接近正常水平。措施：短暂压迫双侧颈内静脉；或用气囊堵塞气道，使气道压力维持在20cm水柱达45秒钟；或升高病人血液中二氧化碳分压，降低麻醉深度。 5搬运病人：避免头部受到强烈震动 6麻醉药物应用得当，血压控制平稳，术毕病人及早清醒，并检查病人的神经系统功能状况，病情变化时，立即CT检查，及时发现术后血肿。,三、开颅术后血肿的预防,讨 论,四、不同部位术后血肿的预
12、防,1帽状腱膜下血肿 帽状腱膜的缝合要切实可靠。为彻底止血，头皮应双层缝合。帽状腱膜缝合的针距为1cm。如敷料无渗血，术后24小时内不要拆除敷料，以保证头皮止血效果并避免伤口污染。 帽状腱膜下引流，不能代替彻底止血。引流放置不应超过24小时，以免造成感染。少量帽状腱膜下出血可吸收，出血量较多时，可穿刺抽出积血，然后加压包扎伤口。但是应该注意，如果术中颅骨瓣未加固定，加压包扎可能会引起硬脑膜外压迫。,讨 论,四、不同部位术后血肿的预防,2硬脑膜外血肿 开颅时骨瓣边缘应用骨蜡止血 在骨瓣中央钻孔，悬吊硬脑膜能使硬脑膜与颅骨内面紧贴，可有效地减少硬脑膜外积血。 开颅时沿骨窗四周及时悬吊硬脑膜是硬脑膜
13、外止血可靠措施。如果开颅时不及时悬吊硬脑膜，手术过程中出血会流入硬脑膜外形成血肿。,讨 论,四、不同部位术后血肿的预防,2硬脑膜外血肿总原则是尽量避免颅内压骤降 颅内压骤然降低，可能出现远隔部位硬脑膜外血肿。 避免方法：注意及时往术腔内注入生理盐水，术中不用或少用脱水剂，对病变周围结构牵拉轻柔。 病变巨大，要将切除病变区置于术野最高点； 后颅窝肿瘤切除前先行侧脑室腹腔分流术，不仅可能防止一次手术脑脊液迅速流失造成颅内血肿，而且能缓解颅内压增高； 梗阻性脑积水患者分流过程中也要注意不能放液过多过快，分流管压力型号的选择也要恰当。,讨 论,四、不同部位术后血肿的预防,2硬脑膜外血肿 电凝止血：硬脑
14、膜切口缘及其表面的出血可电凝止血。为避免电凝过多，影响硬脑膜缝合，对硬脑膜边缘出血，也可采用银夹暂时夹闭，缝合硬脑膜时，再电凝出血点。 尽量不放置引流管：引流管可在硬脑膜外和硬脑膜下积聚血性积液。 头架钉：固定头钉不可锥入过深，尤其对婴幼儿病人及长期慢性颅内压升高致使颅骨变薄的病人，更应警惕。,讨 论,四、不同部位术后血肿的预防,3硬脑膜下(脑内)血肿 肿瘤切除后创面彻底止血 术中尽量避免损伤主要静脉 牵拉脑组织要轻柔 使用合适压力分流管 切除伴脑积水的后颅凹肿瘤时缓慢放除脑脊液，对防止脑内和远隔部位硬脑膜下血肿有重要作用。 针对表皮样囊肿这种病例可能发生的特殊术后血肿，必要时术中应用内镜协助全切除死角内肿瘤，并用含地塞米松生理盐水反复冲洗至术腔内盐水清亮无油状液滴。,讨 论,四、不同部位术后血肿的预防,4脑室内血肿 术中一旦脑室开放，应及时应用棉条将脑室破口封闭，以防血液流入。 脑室内的止血应尽量采用电凝。 手术中还随时应将室间孔和导水管口以棉片阻塞，以防血液进入整个脑室系统。 脑室开放，术后可放置脑室引流管引流出血性脑脊液，同时也可供安装颅压监测器检测脑室内压力。CT随访可观察脑室积血吸收情况。,谢 谢 ！,
