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1、经方与临床 - 经验,破题,经方的概念不清 临床的提法欠妥,伤寒、金匮并非经方之始,汉书艺文志有经方类，共录书十一部，其中“汤液经法三十二卷”所录方也应该是经方类。 西汉初年淳于意二十五诊籍中，已有“苦参汤、半夏丸”等方剂。 近年看到的汤液经法、辅行诀脏腑用药法要均出于伤寒之前。,伤寒、金匮并非经方之始,经方的概念应该明确 狭义的经方指伤寒、金匮方 失落的文明：仲景之前，西汉淳于意之后,伤寒、金匮并非经方之始,失落的原因道教兴衰 辅行诀脏腑用药法要：大小阳旦汤、大小阴旦汤、大小玄武汤、大小青龙汤、大小朱鸟汤、大小白虎汤、大小腾蛇汤、大小六陈汤等等,仲景：桂枝、麻黄、柴胡、泻心、承气之类的方名,
2、伤寒论 经学与经方结合,“仲景方实万世医门之规矩、准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取则焉。” “天地气化无穷，人身之疾亦变化无穷，医之良者引例推类，可谓无穷之应用，圆机活法，内经是举，与经意合者，仲景书也。” 朱丹溪局方发挥,成方（传统方） 包括古方、经方、时方,现代方 建国后的处方,仲景方 的现代应用,直接使用法,例1 患者男，72岁，1983年秋就诊。胆囊炎。 发热不甚，腹痛不显，血象高，B超示胆囊炎症，脉微细，但欲寐，身有微热，呕而不适，小便利，手脚凉，方用四逆汤。 制附子10g 干姜6g 炙甘草18g 3剂药后诸症缓解，口服利胆片（自制药）巩固，又见反复，仍用上方，6剂而愈。,提示
3、,呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。,直接使用法,例2 患者女，32岁，1986年就诊。胃炎。 胃痛不适，胀满难忍，不泛酸，食寒凉疼痛加重，脉沉，舌淡，白苔。方用小建中汤。 桂枝汤倍芍药，注意是赤芍，加饴糖10块。病人服药20余天，随访数年，未再复发。,提示,伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。,直接使用法,例3 患者男，45岁，干部。1988年就诊。慢性结肠炎。 腹泻不适，泻后腹痛减轻，腹泻与进食无明显相关性，久治无效。钡透示慢性结肠炎，脉弦细，舌淡暗，白苔，根稍黄，方用乌梅丸。 乌梅10g 细辛3g 干姜10g 黄连10g 当归10g
4、 附子6g 蜀椒3g 桂枝6g 人参10g 黄柏15g,提示,蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。,直接使用法,例4 患者男，小儿，7岁，1988年就诊。高热惊厥。 素有高热惊厥病史，此次因扁桃体炎发热而致惊厥，诊时已肌注过安痛定等，患儿大汗淋漓，烦躁，口干舌燥，渴饮不止，倦怠。白虎加人参汤主之。 生石膏30g 肥知母10g 粉甘草6g 粳米15g 西洋参6g（另煎兑入）,提示,1.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。 2.若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。,直接使用法,例5 患者男，50岁，干部。肠痈。 腹痛拒按，时有发热，常自汗出，小便正常。脉数，舌如常。B超示阑
5、尾炎；查血WBC 1.9*109/cm3。大黄牡丹皮汤主之。 大黄15g 牡丹皮10g 桃仁6g 瓜子15g 芒硝6g,提示,肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。 金匮要略,原方出入加减,例1 患者女，40岁，2000年就诊，荨麻疹。 大块风疹，易出汗，压迫处风疹尤甚。桂枝汤加白鲜皮、丹皮等。 桂枝6g 赤芍6g 甘草3g 生姜3片 大枣6g 丹皮6g 白鲜皮15g,提示,病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,原方出入加减,例2 患者女，4
6、6岁，1984年就诊。颅内肿瘤。 多形性胶质母细胞瘤，已失去手术机会，每6小时用一次甘露醇，中间2次交替使用高渗糖，但仍头痛、恶心、呕吐，渴欲饮水，水入即吐。五苓散加减。 猪苓6090g 茯苓15g 白术9g 桂枝3g 白茅根30g 泽泻15g 酒军1015g,提示,渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 金匮要略,原方出入加减,例3 患者女，36岁，1996年就诊。白塞氏病。 口腔和外阴溃疡反复发作，面颈部反复出现毛囊炎，有时低热、头晕、疲乏、咽干。曾在北京协和医院诊断为白塞病。甘草泻心汤加减。 甘草6g 黄芩6g 党参9g 干姜3g 黄连1.5g 半夏9g 白英15g 大枣6枚 白花
7、蛇舌草30g 另予苦参30g煎汤外洗阴部。,提示,狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。金匮要略,原方出入加减,例4 患儿女，9岁。癫痫失神发作。2004年就诊。 分娩时曾用胎头吸引器，6岁时开始出现失神发作。服用丙戊酸钠不能完全控制。柴胡加龙骨牡蛎汤。 柴胡6g 黄芩3g 桂枝3g 生姜1片 党参3g 制半夏4.5g 茯苓9g 大枣3枚 大黄3g 龙骨15g 牡蛎15g 白矾1.5g 郁金10g,提示,伤寒八九日，下之，胸胁烦惊，小便不利，谵语，一身尽
8、重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。,原方出入加减,例5 患者男，59岁，1997年就诊。中风后遗症。 患脑梗塞数年，经治好转，但左侧肢体拘挛疼痛、凉麻不适，舌质稍暗，苔白，脉弦。芍药甘草汤加味。 赤芍30g 甘草15g 豨莶草30g 木瓜15g 僵蚕10g 制附片6g 木防己10g 鸡血藤30g 并嘱将药渣再加水煮后泡洗患肢。,提示,伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。,经方合用,例1 患者男，80岁耄耋老人，1989年春节就诊。积食。 鳏居老人，春
9、节时邻人多予美食，饕餮之后，胸中烦闷，脘部按之钝痛，午后潮热，米水难进，舌红，苔粘而黄。大承气汤合小陷胸汤。 大黄9g 厚朴6g 枳实12g 元明粉3g 黄连3g 半夏9g 瓜蒌18g 1剂症减，2剂后改用山楂丸调理而愈。,提示,1.阳明病，谵语有潮热，反不能食，胃中必燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。 2.问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。金匮要略 3.小陷胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。,经方合用,例2 患者男，20岁，1992年就诊。肾病综合征。 颜面四肢浮肿，头眩心悸，小便不利、涩痛，少腹胀
10、满，口渴，心烦，舌淡白，苔水滑，脉沉。属阳虚水肿，阴水。猪苓汤合真武汤。 猪苓15g 茯苓15g 泽泻10g 生姜3片 滑石10g 白术9g 茯苓9g 制附子6g 赤芍9g 阿胶15g（烊化）,提示,1.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 2.少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 3.太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。,经方合用,例3 患者男，50岁，1990年就诊。冠心病。 胸闷憋气，时有胸痛，窒息感，伴大便干结、口臭。舌暗紫，有瘀斑，脉沉
11、弦。瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸。 瓜蒌15g 薤白10g 半夏10g 桃仁15g 虻虫10g 水蛭粉3g(冲) 酒军6g(单包) 每剂加黄酒一杯煎服。,提示,1.胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。 金匮要略 2.伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。,经方合用,例4患者男，57岁，1999年就诊，酒精性肝硬化伴肝细胞性黄疸。 酗酒多年，现B超示肝硬化，血生化示酶学增高。身目发黄，头重身困，嗜卧乏力，胸脘痞闷，纳呆呕恶，厌食油腻，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌质暗，有瘀斑，舌苔厚腻，脉濡缓。茵陈五苓散合大黄蟅虫丸主之。 茵陈30g 猪苓60g 茯
12、苓15g 白术9g 白茅根30g 泽泻15g 白蔻9g 炒麦芽15g 并嘱同时服大黄蟅虫丸成药。,提示,1.黄疸病，茵陈五苓散主之。 2.五劳虚极，羸瘦腹满，不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。,经方与它方合用,例1 患者女，60岁，2004年就诊。失眠症。 患失眠症多年，常辗转反侧，难以入眠或眠后易醒，甚则彻夜难眠，伴有头昏、心烦，躁扰不宁，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉细数。酸枣汤合朱砂安神丸。 酸枣仁30g 川芎6g 知母6g 甘草6g 茯神15g 黄连3g 生地10g 当归10g 朱砂1.5g(分冲),提示
13、,虚烦，虚劳不得眠，酸枣汤主之。 金匮要略,经方与它方合用,例2 患者男，45岁，2001年就诊。胆结石、阻塞性黄疸。 胆石症病史多年，近数月出现黄疸，色泽鲜明，心中懊恼，恶心纳呆，小便赤黄、短少，大便秘结，胁肋胀痛拒按，舌红苔黄腻，脉滑数。茵陈蒿汤加姜春华利胆排石汤（金钱草、大黄、枳实、虎杖、郁金） 茵陈30g 栀子10g 酒军6g 金钱草30g 枳实10g 虎杖15g 郁金10g,提示,1.伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 2.谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。 金匮要略,经方与它方合用,例3 患者男，26岁，1998年就
14、诊，喘息性支气管炎。 患病多年，近日来因受凉诱发，求治时哮声漉漉，喘息不止，张口抬肩，痰多而稀，鼻流清涕，小便不利，舌淡胖，苔水滑，脉沉。小青龙汤加自拟方。 麻黄3g 桂枝6g 赤芍6g 鱼腥草30g 干姜3g 甘草6g 细辛3g 五味子6g 地龙10g 川贝6g 合欢皮30g 穿山龙15g 炙杷叶10g 葶苈子15g,提示,咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。,经方与它方合用,例4 患者女，35岁，1992年就诊。萎缩性胃炎。 胃脘痞闷，纳呆，体瘦力弱，偶有泛吐清水，自觉心下坚硬如盘，舌淡苔水滑，脉沉。枳术汤合摩罗丹主之。患者不愿服用中药汤剂。 枳实15g 白术6g 2剂后患者自觉心下坚硬感消失，再服摩罗丹以善其后。,提示,心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。,经方与西药,合理配伍 桂枝汤合阿司匹林 发汗退热 酸枣汤合扩张血管西药 冠心病 酸枣汤合抗心律失常药 心律失常 栝蒌瞿麦丸合氟哌酸 泌尿系感染,经方与西药,不合理配伍 危险！ 含有人参的方剂与抗抑郁药合用 头痛 银杏/当归/丹参/大蒜与华法林合用 出血 利湿药与噻嗪类药物合用 高血压 槟榔与奋乃静/氟哌啶醇合用 锥外系症状 番泻叶与二甲双胍等合用 尿少,谢谢！,
