肾脏疾病的试验诊断

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1、肾脏疾病的实验诊断,实验诊断学教研室,赵敏,内 容 提 纲,肾脏功能及肾脏疾病的临床表现 （了解） 肾脏疾病常用的实验检测指标及其临床意义（掌握） 常见肾脏疾病的实验诊断 （熟悉）,肾脏功能,形成和排泄尿液，排除人体的代谢废物，维持机体内环境和水、电解质及酸碱平衡 具有内分泌功能，分泌或合成肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3等，在调节血压、红细胞生成、钙磷代谢和骨骼生长等方面起重要作用,尿液生成,全部葡萄糖和99%水，小分子蛋白，大部分钠、钾、氯、钙、碳酸氢根，部分尿素,水、小分子溶质（葡萄糖、尿酸、尿素、肌酐、无机磷酸盐、氯化物 、少量小分子蛋白）,分泌H + 、 K+ 、肌酐、

2、尿酸,肾脏疾病常见临床表现,血 尿： 红细胞形态：肾小球源性/非肾小球源性血尿 蛋白尿：蛋白定量；肾小球性/肾小管性 水 肿: 颜面水肿或伴双下肢凹陷性水肿：尿量、血浆白蛋白 高血压：肾血管性（肾动脉狭窄） 肾实质性（水钠潴留，血管活性物质失衡） 排尿改变:尿量变化，尿路刺激症状,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查： 尿外观和理学参数 化学成分检查 有形成分检查 尿蛋白定量 尿红细胞形态 细菌学检查 其他检查：电解质等 肾功能检查： * 肾小球功能检查 * 肾小管功能检查 近端肾小管功能 远端肾小管功能 肾脏活体组织病理检查（肾活检）,筛查 监测 预后判断,肾小球滤过 近端肾小管重吸收和酸化功能

3、远端肾小管浓缩和稀释功能,尿常规,教学内容和要求,肾小球滤过功能实验*,血肌酐(creatinine, Cr) 血尿素 ( serum urea, SU ) 血尿酸 (uric acid, UA ) 血胱抑素C ( cystatin, Cys C ) 内生肌酐清除率 （endogenous creatinine clearance, Ccr ) 菊粉清除率（inulin clearance rate, CIn ) 尿微量白蛋白（microalbumin, MA) 尿转铁蛋白(transferrinuria, TRU) 尿免疫球蛋白( urine immunoglobulin),肾小球滤过率（G

4、lomerular Filtration Rate, GFR） 单位时间内由两肾形成原尿的量。,肾清除率（Clearance Rate, C） ：单位时间内，肾能将多少毫升血浆中的某物质全部清除（ml/min），间接反映GFR,基 本 概 念,肾小球滤过率不能直接测得，需要通过某种标志物的清除率来测定。,10,机体有稳定生成的内源性物质 自由通透肾小球基底膜 无肾小管的重吸收、分泌和排泄 检测方法简单、方便、便宜 重复性好,GFR理想的生物标志,Payne RB. Ann Clin Biochem 2000;37:98 99.,目前尚没有完全满足上述要求的指标,检测肾小球滤过率（GFR）的方法

5、,菊粉清除率 金标准 过程繁琐，价格昂贵，仅适用于科学研究 放射性同位素测定 51Cr-EDTA、99mTc-DTPA 常用方法：同位素肾动态成像和血浆清除率 双血浆法是美国核医学会推荐的参考方法。 需要接触同位素及特殊处理设备 不适用于肾功能严重受损人群和孕妇 非放射性同位素测定 碘海醇、 碘酞酸盐：与GFR真值之间存在偏差，且价格昂贵,肌酐仍然是目前最常用的评估GFR的指标,12,CockCroft-Gault公式：Ccr（ml/min）=（140-年龄）体重/(72血肌酐mg/dl) 0.85（女性） MDRD公式： 1999年方程7eGFR（ml/min/1.73m2） = 170肌酐

6、（mg/dl） -0.999年龄0.176 尿素氮（mg/dl）-0.170白蛋白（g/dl）0.318(0.762女性) (1.180非裔) 2000年简化公式aGFR（ml/min/1.73m2）=186 （肌酐mg/dl） -1.154 (年龄) - 0.203（0.742 女性）（1.212非裔）,eGFR是慢性肾病诊断和分期的重要依据。在西方白种人基础上开发了以人口学指标和肌酐为基础的一系列GFR评价公式，如：Cockcroft-Gault公式和MDRD公式,1 估算GFR（eGFR）的常用公式,1 估算GFR的新公式,慢性肾脏病流行病学合作（CKD-EPI)公式，采用外源性滤过率标

7、志物测定GFR，通过回归分析开发和验证新的GFR预测公式,2 内生肌酐清除率 ( Endogenous creatinineclearance, Ccr),尿肌酐浓度*每分钟尿量（ml/min) 血肌酐浓度 校正Ccr= Ccr*1.73 m2 /受试者体表面积（m2） 参考范围：80-120 ml/(min1.73 m2) 评价：只需控制饮食，测定方便，无副作用 比SU和Cr更好地反映肾小球滤过功能的实际情况 结果受肾小管功能影响,肾小球滤过功能实验,Ccr =,Ccr 测定临床意义,Ccr降低见于较早期肾小球损害，可以评估肾小球滤过功能受损程度 肾功能分期以指导治疗 Ccr 30-40ml

8、/min：限制蛋白摄入 Ccr 30ml/min： 噻嗪类中效利尿剂无效 Ccr 10ml/min：为人工透析的指征 指导调整某些药物用量，避免中毒,肾小球滤过功能实验,来源：外源性肌酐和内生性肌酐 绝大部分从肾小球滤过，不被重吸收,肾小管少量分泌 血肌酐（SCr）反映肾小球滤过功能 受外源性肌酐及生理因素影响,3 血肌酐 (creatinine, Cr ) 测定,评价： 肾脏有强大的储备作用和代偿能力 Cr无早期诊断作用 需要与其他肾功能检查指标联合应用 常见干扰因素 药物（阿司匹林、阿米洛利等） 血清物质（严重的脂血、黄疸） 参考值： 男性：44-132 mol/L 女性：70-106 m

9、ol/L,GFR(ml/min),肾小球滤过功能实验,GFR下降至正常的30以下时血肌酐才有明显变化,肾小球滤过功能损害 急性肾衰竭Cr进行性升高为器质性损害指标，可伴少尿或无尿 慢性肾衰竭时用于评估病变程度和分期 鉴别肾前性和肾实质性少尿 Cr200mol/L 器质性肾衰竭 Cr10:1 肾前性少尿，肾外因素所致氮质血症,Cr 测定临床意义,肾小球滤过功能实验,4 血清尿素测定 （serum urea, SU）,概述 氨基酸代谢终产物之一 可自由经肾小球滤过；50%被肾小管重吸收 当肾实质损害时，GFR导致血 SU 参考值： 1.87.1mmol/L 评价： 生成不如Cr恒定 (受饮食中蛋白

10、质摄入量 、组织蛋白质分解代谢及肝功 能等)，测定前严格控制饮食； SU在GFP下降至正常50%才明显升高； 与GFR相关性不如Ccr，只能作为初筛指标。,肾小球滤过功能实验,血清SU测定临床意义,一定程度上反映肾小球滤过功能，一般在肾功不全失代偿期或 氮质血症期SU才明显升高 生理性改变：高蛋白饮食、妊娠 肾前性及肾后性因素 蛋白分解亢进如甲亢、烧伤、消化道出血、挤压综合征等,肾小球滤过功能实验,5 血清尿酸测定,尿酸为嘌呤代谢产物 主要在肝脏生成，大部分从肾脏排泄 可自由通过肾小球，90%被肾小管重吸收，经肾小管排泌 参考值：男性 150-416 mol/L ；女性89-357 mol/L

11、 临床意义： 血UA,尿UA：肾小球滤过受损 血UA,尿UA：肾小管重吸收受损 血UA,尿UA：遗传性嘌呤代谢障碍、恶性肿瘤、MM 、淋巴瘤化疗 血UA,尿UA：合成减少，见于急性肝坏死、使用抑制嘌呤合成的药物、 长期大量使用糖皮质激素 评价：受食物影响大，采血前3天严禁富含嘌呤类食物（动物肝脏、 海产品） 维生素C可使测定结果偏高,肾小球滤过功能实验,6 血胱抑素C 测定 ( cystatin C, Cys C ),概述 Cys C即半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 有核细胞均可表达，每日分泌量恒定 为小分子碱性蛋白，可自由透过肾小球滤膜 原尿中的Cys C 几乎全部被近曲小管摄取分解，尿中仅有微量

12、排出 参考值 成人血浆浓度 0.6-2.5 mg/L （免疫浊度法） 评价 干扰因素少，不受蛋白、饮食和身高体重等因素影响 Cys C是反映肾小球滤过功能的敏感而特异的指标,肾小球滤过功能实验,胱抑素C测定的临床意义,血清Cys C水平升高提示肾小球滤过功能受损 用于检测肾小球滤过功能微小损伤：抗生素肾毒性、糖尿病肾病、高血压肾病及其他肾小球早期损伤的诊断及预后判断 肾移植效果监测的灵敏早期的指标,Cys C为肾小球滤过功能检查的首选指标 敏感性和可靠性高于 SCr SU 与GFR的相关性优于其他指标 目前推荐以Cys C 取代传统的肾小球滤过功能实验,肾小球滤过功能实验,7 尿微量白蛋白测定

13、（microalbumin，MA）,概述 生理情况下几乎不能滤过，少量滤过可被肾小管重吸收。 肾小球早期轻微损伤，可出现微量白蛋白尿 自动化分析，方便快速 定时留尿可计算每分钟白蛋白排泄率 清洁中段尿Alb/Cr比率（ACR） 参考值 AER2g/min , 30mg/24h ；ACR 3 mg/mmol 评价 清晨第一次尿较随意尿样好 与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化 缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高,肾小球滤过功能实验,临床意义 糖尿病肾病肾小球微血管病变最早指标之一 高血压肾病指征之一，妊高症 其他疾病，狼疮性肾病、泌尿系感染等 评价 运动后可增加，清晨安静状态下采集标本,尿

14、微量白蛋白测定,8 尿转铁蛋白测定（transferrinuria，TRU）,中分子蛋白 生理情况下不容易通过肾小球滤过膜 所带负电荷比白蛋白少，当肾小球滤过膜电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出 临床意义 判断早期肾损伤，敏感性优于尿白蛋白 评价 尿中含量低，在pH4时易降解，精密度不如白蛋白,肾小球滤过功能实验,9 尿免疫球蛋白测定（urine immunoglobulin）,概述 大分子蛋白 生理情况下不能通过肾小球滤过膜 当肾小球滤过膜损伤，孔径变大时漏出 临床意义 肾小球受损时，尿IgG和IgA增高；肾小球严重病变时尿IgM增高， IgM 出现对预测肾衰有重要价值 评价 不同测定

15、方法的参考范围有差异,肾小球滤过功能实验,肾小球滤过功能试验评价,血肌酐(Cr)与血尿素测定(SU )临床最常用，二者常合并应用，评价肾小球滤过功能受损不敏感；内生肌酐清除率 (Ccr) 较早反映肾小球损伤；血胱抑素C (Cys C)是肾小球滤过功能的敏感指标 尿微量白蛋白（MA)和尿转铁蛋白（TRU）反映早期肾小球损伤；尿免疫球蛋白反映肾小球损伤较严重 基于CKD-EPI公式的eGFR和尿Alb/Cr比率（ACR）目前是慢性肾病诊断和分期的重要指标,小结-1,近端肾小管功能检测*,尿1-微球蛋白测定（ 1 -MG） 尿2-微球蛋白测定（ 2MG） 尿视黄醇结合蛋白测定（RBP） 尿钠及滤过钠

16、排泄分数（FeNa） N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）测定,1、尿1 微球蛋白（1-microglobulin）,概述 小分子糖蛋白,由肝脏和淋巴细胞产生 自由通过肾小球滤过，99%被近曲小管重摄取并分解，仅微量从尿中排出,测定血、尿1-MG的临床意义,2、尿2-微球蛋白测定（2-microglobulin）,概述 几乎所有有核细胞都能产生的小分子蛋白 正常体内生成量恒定，电泳时出现 2区带 自由滤过，99.9% 在近端小管重吸收并降解 临床意义 尿2-MG反映近端肾小管重吸收功能受损敏感特异指标 血清2-MG升高反映肾小球滤过功能下降，评价GFR优于Cr 肾移植术后监测 肾移植成功，尿2-MG下降 移植排斥反应时，血2-MG升高，比Cr更敏感,1MG不受尿PH值及恶性肿瘤的影响； 运动及发热时，尿 1MG会升高 近端小管损伤早期特异指标,尿1-MG和2MG