《肾内科-mau共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾内科-mau共识（35页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、高血压与糖尿病患者 微量白蛋白尿的筛查干预 中国专家共识,中华高血压杂志 2012,20(5),共识目录,引言 MAU的定义 MAU的流行病学特征 MAU的临床意义 MAU的检测方法 MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗 6. 临床建议,共识 目的和背景,目的：为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂
2、志 2011年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论， 征询1000多名临床医生意见。 2012年5月定稿,共识编委会成员,专家委员会主席：孙宁玲 、郭晓蕙、 林善锬 共识专家组成员（按姓氏拼音排序） 陈鲁原、 陈晓平、党爱民、 冯颖青、 高 妍、管庆波、 郭静萱、郭晓蕙、 郭艺芳、 胡仁明、 李 航、李 焱、 林善锬、卢新政、 马淑梅、 潘长玉、 彭永德、 史 伟、 孙根义、孙宁玲、 童南伟、 万建新、 王继光、 王宁夫、 魏 盟、吴平生、谢良地、 严晓伟、 杨文英、 袁伟杰、 曾正陪、张新军、 赵明辉、 祝之明 执 笔： 郭艺芳 、胡仁明、 袁伟杰 、郭晓蕙、 林善锬、 孙宁玲,微量白蛋白
3、尿(MAU)定义,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6% DEMAND研究* 中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为39% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466例2型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率为42.9%,中华内科杂志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 4
4、8(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,中国高血压患者MAU检出分析研究： 血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加,我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,中国高血压患者MAU检出分析研究： 伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,MAU临床意义,MAU不仅
5、反映了肾小球内皮功能的受损，同时也是全身血管内皮损伤的一个重要标志。 血管内皮损伤是动脉粥样硬化病变发生发展的核心机制之一，因而MAU的存在常常提示动脉粥样硬化性心血管疾病的病理生理过程已经启动。,与无MAU的患者相比，伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者发生颈动脉内膜增厚、左心室肥厚、缺血性心脏事件以及外周血管疾病的风险明显增加 。 积极治疗MAU有助于改善患者心血管与肾脏预后。 氯沙坦高血压患者生存研究（LIFE） 厄贝沙坦治疗2型DM合并MAU患者研究(IRMA-2) 厄贝沙坦治疗2型DN(IDNT) 多因子干预对于2型DM的影响（STENO-2）,MAU临床意义,MAU高血压伴糖尿病诊治
6、中的再认识,MAU不仅仅是肾脏受损的标志 MAU全身血管内皮细胞受损的标志 筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变 筛查MAU 诊断全身血管病变 MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心 降低MAU的同时应关注改善内皮功能 降低MAU 改善血管内皮功能 降低心肾终点事件 随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用 随访MAU 评估干预措施的心肾保护作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,MAU检测常用两种方法： 1.首选任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR， 若UACR为30mg/g-300mg /g即可诊断为MAU。 2. 留取
7、24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。,共识目录,引言 MAU的定义 MAU的流行病学特征 MAU的临床意义 MAU的检测方法 MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗 6. 临床建议,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。 对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要
8、强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU都达标,尿蛋白排泄量减少至正常水平: UACR30mg/g 或 24小时白尿蛋白定量30 mg,MAU的非药物治疗 要包括控制饮食、适量运动、减轻体质量、戒烟限酒、矫治不良情绪等。,MAU的药物治疗 控制MAU 降压治疗 降糖治疗 调脂治疗,MAU的药物治疗,控制MAU 首选ARB或ACEI 增加ACEI和ARB的剂量是目前常用的治疗策略， 应加强对血压、血钾和肾功能的监测。 对血压正常的DM伴MAU患者，应考虑予ACEI/ARB。 肾脏病早期阶段(MAU阶段)，不论有无高血压，均 应首选RAS阻断剂治疗。,控制MAU,LIFE研究（氯沙坦） 缬沙
9、坦降低MAU研究(MARVAL) 厄贝沙坦发病率死亡率评价项目(PRIME)、厄贝沙坦治疗2型DM伴白蛋白尿患者有效性和安全性多中心随机双盲对照研究(PRIME-CHINA) 奥美沙坦延缓/预防2型DM患者新发MAU研究(ROADMAP)等。,治疗MAU的临床研究中使用的ARB剂量,第3-4周增加剂量，实现MAU早期达标,维持血压持久达标可有效预防MAU的发生： 一般患者140/90 mm Hg； 老年患者150/90 mm Hg， 糖尿病等高危患者130/80mmHg，此类患者应优先选择 ARB或ACEI类药物 单药治疗血压不能达标时，可在此基础上加用噻嗪类利尿 剂或钙通道阻滞剂，必要时还可
10、继续加用其他药物。 2种药物联合使用时单片固定复方优于分散的自由联合，,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐： SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB作为初始治疗,2-3周内复查血压仍未达
11、标,2-3周内复查血压仍未达标,10. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,糖尿病患者血压130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg) 起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂 若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查
12、血压仍未达标,10. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH推荐： SBP高于目标血压20mmHg的 糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗,2012ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂 是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案,BP130/80 mmHg,BP:130-139/80-89 mmHg,BP140/90 mmHg,生活方式干预3个月,BP130/80 mmHg,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB 若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30
13、 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C) 为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),20. Diabetes Care.2010;33:S11-S-61.,严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。 中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为： 空腹血糖 7 mmol/L， 非空腹血糖 10 mmol/L， 糖化血红蛋白 7.0%。 降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。 具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。,降糖治疗,对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。 无并发症的高血压患
14、者，建议将LDL-C降至3.37mmol/L (130 mg/dl)以下。 若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至2.6mmol/L (100 mg/dl)以下。 对于无合并症的糖尿病患者，LDL-C目标值为2.6 mmol/L (100 mg/dl)， 若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至2.07mmol/L (80mg/dl)以下。,调脂治疗,临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的 筛查干预中国专家共识,1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规 检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量异常。 2、MAU阴性患者：常规筛查下若MAU
15、阴性，根据现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查MAU。 若仍阴性，此后可每年复查1次。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU阳性患者：常规筛查下若MAU阳性，则在3月内重复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），需启动ARB或ACEI治疗。 MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或24小时尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平。,高
16、血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.1 高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选ARB或ACEI治疗。其降压治疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。 在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。为最大程度降低MAU， 患者需使用较大剂量的ARB或ACEI。参照多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在3-4周内增加ARB或ACEI的剂量，并定期随访血钾和肾功能。MAU消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查MAU。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.2 血糖正常的高血压患者伴MAU：首选ARB或A
