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1、临终的护理,临终的护理,凡是生命都要经过 从出生到死亡的自然过程 死亡是人生旅途的终点 也是生命过程的最后阶段 尽管科学技术的发展 可以延长人的寿命 但是任何人都无法避免死亡,在患者行将达到人生终点的时刻 了解患者的心理和生理反应 提供身心两方面的护理 提高临终患者的生命质量 为临终者的亲属提供心理 社会和精神上的支持 使他们以健康的方式应对和适应 是医护人员共同关心的问题,第一节 概 述,临终关怀 濒死及死亡的概念 死亡过程的分期,定义,1、濒死：各种现象显示生命即将终结的状态。临终和濒死两个概念可互换，临终是临近死亡的阶段，濒死是临终的最后阶段。,2、死亡:死亡是生命活动不可逆的终止，是人
2、的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止。 （1）生理性。 （2）病理性。,临床上 当患者呼吸、心跳停止 瞳孔散大而固定 所有反射都消失 心电波平直 即可宣布死亡,传统死亡,脑死亡,随着医学科学的发展 对自身心肺功能停止的患者 还可以依靠机器来维持 因此，只要大脑功能保持完整性 一切生命活动都有可能完全恢复,如大脑出现不可逆的破坏 则提示人的生命已经结束 医学界人士提出新的 比较客观的标准 这就是脑死亡标准,即全脑死亡 包括大脑、中脑、小脑、和脑干的 不可逆死亡,1968年美国哈佛大学 在世界第22次医学会议上提出的 脑死亡标准为,对刺激无感受性及反应性； 无运动、无呼吸；
3、 无反射； 脑电波平坦,上述标准24h内反复复查无改变 并排除体温过低（低于32） 及中枢神经系统抑制剂的影响 即可做出脑死亡的诊断,传统的死亡标准与脑死亡的标准有和区别 1、传统的标准：呼吸、心跳停止，反射消失2、脑死亡的标准：全脑死亡。3、由于医学的发展，心肺技术的进步，对自身心肺功能停止的患者，还可依靠机器来维持，因为只要大脑功能保持完整，一切生命活动都可能恢复，如全脑死亡，则提示生命已结束，所以应以脑死亡作为死亡的诊断标准。,死亡过程的分期,濒死期 临床死亡期 生物学死亡期,濒死期,濒死期又称临终状态 是死亡过程的开始阶段,这时各系统的功能严重紊乱 中枢神经系统脑干以上部位的 功能处于
4、深度的抑制状态,此期生命处于可逆阶段 若得到及时有效的抢救治疗 生命可复苏 反之，则进入临床死亡期,“回光返照”，ATPADP。,临床死亡期,此期的主要指征为 心跳、呼吸停止 瞳孔散大 各种反射消失,但各种组织细胞仍有 微弱而短暂的代谢活动 如及时采取有效的急救措施 仍有复苏的可能,生物学死亡期,此期是死亡过程的最后阶段 中枢神经系统及各器官的 新陈代谢相继停止 并出现不可逆的变化 整个机体不能复活,随着此期的进展，相继出现 尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败 等现象,尸 冷 死亡24h以后 尸体温度与环境温度相同 因死亡后体内产热停止 散热继续尸体温度逐渐降低,尸 斑 死亡24h以后 出现在尸体最低
5、部位的 暗红色斑块或条纹 因死亡后血液循环停止 血液坠积到身体的最低部位,尸 僵 死亡后13h开始出现尸体僵硬 1216h发展至高峰,24h以后开始缓解 因死亡后肌肉中的ATP不断分解 而不能再合成致使肌肉收缩，尸体变硬,尸体腐败 死亡24h后出现 表现为尸臭、尸绿等 因死亡后机体内的酶 发生组织分解自溶,安乐死,指患有不治之症的病人在濒死时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的要求下，经过医生认可，用人为的方法使病人在无痛苦的状态下度过死亡阶段，而终结生命的全过程。 1、主动安乐死：指病人或家属鉴于病情无望，采用药物或其他方法，主动结束其痛苦的生命，让其安然舒服的死去。2、被动安乐死：指
6、让病人死的策略，即放弃治疗。,实施条件,1、属于现代医学 不治之症，并且死亡不可避免即将到来。 2、所患疾病是不堪忍受极度痛苦或惨不忍睹的。 3、出于避免痛苦的目的。 4、死亡是病人真实的意思表达，并且委托证人二人以上作证。 5、原则上由医生进行，否则要有充分的理由。 6、执行方法妥当，符合伦理和风俗。,由于安乐死涉及人的价值观念、伦理道德、社会经济、哲学法律等方面，曾引起世界范围内广泛的关注与争议；但安乐死能解除患者的痛苦、家属的沉重负担，使社会资源得到合理利用。可以说，安乐死是人类自身发展到一定程度和高度文明化的一种表现。,临终关怀,现代临终关怀创始人桑得斯博士（D. C. Saunder
7、s）是一名护士和社会工作者 在工作中桑得斯博士感到濒死的患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家属都需要精神和心理辅导。,经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院”。 受此影响全世界有60多个国家建立了多种形式的临终关怀机构。,我国第一所临终关怀中心于1988年7月在天津医学院成立。 现在，许多人热心关注临终关怀事业，积极投入适合中国文化和传统的临终关怀的研究和实践 临终关怀是一项利国利民的社会工程。,临终关怀的意义,临终关怀是一项符合人类利益的崇高事业，对人类社会的进步具有重要的意义：,1. 临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求 随着人类社会文明的进步，人
8、们对生命的生存质量和死亡质量提出了更高的要求，向迎接新生命、翻开人生历程的第一页一样；送走、合上人生历程的最后一页，划上一个完美的句号。以便让患者在死亡时获得安宁、平静、舒适，让家属在病人死亡后没有留下任何遗憾和阴影。,2. 临终关怀是社会文明的标志 每一个都希望生的顺利，死的安详。临终关怀正是为让患者尊严、舒适到达人生彼岸而开展的一项社会公共事业，它是社会文明的标志。,3. 临终关怀体现了医护职业道德的崇高 医护职业道德的核心内容就是尊重患者的价值，包括生命价值和人格尊严；临终关怀则通过对患者实施整体护理，用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床护理手段，以及姑息、支持疗法最大限度地帮助患者减轻
9、躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，平静地走完生命的最后阶段。医护人员作为具体实施者，充分体现了以提高生命价值和生命质量为服务宗旨的高尚医护职业道德。,临终关怀 又称善终服务、安宁照顾、安息所等,概 念,临终关怀是向临终患者及其家属 提供一种生理、心理、社会 等方面全面的照料 使临终患者的生命得到尊重 症状得到控制生命质量得到提高 在临终时能够无痛苦、安宁、舒适 地走完人生的最后旅程,使家属的身心健康得到维护和增强,理 念,以治愈为主的治疗 转变为以对症为主的照料,以延长患者的生存时间 转变为提高患者的生命质量,尊重临终患者的尊严和权利,注重临终患者家属的心理支持,以治愈为主的治疗转变为 以对症
10、为主的照料,临终关怀是针对 各种疾病的末期、晚期肿瘤、 治疗不再生效，生命即将结束者,对这些患者不是通过治疗免于死亡 而是通过全面的身心照料 提供临终患者适度地 姑息性治疗，控制症状 解除痛苦 消除焦虑、恐惧， 获得心理、社会支持， 使其得到最后安宁,因此 临终关怀是以治愈为主的治疗 转变为以对症为主的照料,以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量,临终关怀不以延长生存时间为重 而以丰富患者有限生命 提高其临终阶段生命质量为宗旨， 提供临终患者一个 舒适、有意义、有尊严、 有希望的生活,让患者在有限的时间里 能有清醒的头脑 在可控制的病痛中 接受关怀 享受人生的余晖,临终关怀充分显示了 人
11、类对生命的热爱,尊重临终患者的尊严和权利,临终患者是 临近死亡而尚未死亡者 只要他没有进入昏迷状态 就仍有思维、意识、情感 仍有个人的尊严和权利,医护人员应注意维护和保持 人的价值和尊严，在临终照料中 应允许患者保留原有的生活方式 尽量满足其合理要求 保留个人隐私权利 参与医护方案的制定等,注重临终患者家属的心理支持,在对临终患者全面照料的同时 提供临终患者家属心理、社会支持 从而获得接受死亡事实的力量 坦然地面对死亡,使患者家属既为患者生前提供服务 又为其死后提供居丧服务,临终的时限,关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准，各个国家都有自己的看法。过程可长可短。 美国：将临终定于病人
12、已无治疗意义，估计只能存活6个月以内。 日本：以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。 英国：以预后2年或不到1年为临终期。 其他：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。, 我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（估计存活时间为2至3个月）不可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即可开始实施临终护理。 从社会意义上讲，生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。,临终的过程,临终过程的长短没有一定的时限，有时可以很短暂，只持续几周、几天，甚至几小时；有时则很长，能持续几个月、甚至几年才死亡。 但是，
13、不管怎样，在临终的过程中治愈疾病、恢复健康的希望已经变得极其渺茫，病人日渐衰退，将在身心痛苦的煎熬中度过最后的日子。,第三节 对临终患者和家属的护理,临终患者生理变化和护理 临终患者心理变化和护理 临终患者家属的反应和护理,临终患者生理变化和护理,循环功能衰竭 表现为皮肤苍白、湿冷、四肢 发绀、脉搏细弱、不规则 血压下降或测不出,呼吸功能减退 表现为呼吸浅、慢、费力、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停止 由于分泌物潴留，出现痰鸣音以及鼾声呼吸,肌肉张力丧失 表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁
14、半闭、下颌下垂、嘴微张）,胃肠道功能减弱 表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者出现脱水、体重减轻,感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。 听觉是最后消失的一个感觉。 若有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容；意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等,改善循环与呼吸功能 密切观察T、P、R、BP的变化； 观察四肢皮肤颜色与温度； 注意保暖，保持室内空气新鲜； 神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边； 呼吸困难者可给氧气吸入； 及时吸痰，保持呼吸道通畅,减轻疼痛 观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间； 帮助患者采用最有效的止痛方法，如为
15、药物止痛，可采用WHO推荐的三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药弱麻醉性镇痛药强麻醉性镇痛药）,还可采用非药物控制方法止痛，如与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等,促进患者舒适 维持良好舒适的体位； 加强口腔、会阴、皮肤等生活护理； 保持床单位的清洁干燥； 预防并发症的发生,改善营养状态 护士了解患者饮食习惯； 注意食物种类与色、香、味的搭配； 适量喂食、喂水； 必要时采用鼻饲法或完全胃肠外高营养； 需要时监测患者电解质指标及营养状况。,减轻感、知觉改变的影响 提供安静、整洁、舒适的环境定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定的保暖设施，适当的照明以避免
16、恐惧、增加安全感,及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜,可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激,临终患者心理变化和护理,每个个体的死亡过程各异 反应也不相同 但在濒死患者的心理研究中 仍能发现具有普遍的现象,美国心理学家库柏勒-罗斯 通过研究提出了 临终患者通常经历 五个心理反应阶段,否认期 愤怒期 协议期 抑郁期 接受期,患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。 患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。 这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力。,否认期 愤怒期 协议期 抑郁期 接受期,护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者 采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问,在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，
