儿童医院小儿哮喘

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1、儿童支气管哮喘 的诊断和治疗 湖南省儿童医院 饶花平,支气管哮喘的定义,由多种细胞，包括炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限 从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状.常在夜间和(或)清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,正常人,哮喘病人,儿童哮喘诊断标准,1、反复发作

2、喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空 气、物理和化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、支气管扩张剂有显著疗效。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ML； （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20； 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,儿童哮喘诊断标准,反复发作喘息

3、、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项： 支气管激发试验或运动激发试验阳性； 证实存在可逆性气流受限： 支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加12 或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12

4、 最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1-2周）20,符合第14条或第4、 5条者，可以诊断为哮喘,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,哮喘的诊断通常根据患儿的症状及病史确定。 患儿出现喘息并有以下症状时高度提示哮喘的诊断： 反复发作的喘息（1次/月） 出现运动诱发的咳嗽/喘息 与病毒感染无关的夜间咳嗽 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后 症状在接触剌激物（如化学气雾剂、花粉、烟 雾、动物皮毛、气温变化等）时出现或加重,儿童哮喘的诊断,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺功能检测：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平

5、的重要依据之一 过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生 气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮（FeNO）水平等，可作为哮喘气道炎症指标,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,肺功能检测： 肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及 变异情况，是评估哮喘病情严重程度和控制水平的 重要依据之一。 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选 择支气管激发试验测定气道反应性。 对于 FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选 择支气管舒

6、张试验评估气流受限的可逆性。 支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF 每日变异率(连续监测12周)20均有助于确 诊哮喘。 5岁及以下儿童哮喘主要依据临床症状、体征作出 诊断，肺功能检查结果不可靠。,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,过敏状态检测： 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要 危险因素； 儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险 性，并可预测持续性哮喘的发生。 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行 变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测 定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。,5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程： 喘息

7、在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学 龄前儿童也会发生反复喘息。 5岁以下儿童喘息的临床表现和自然病程有其年龄特点 可分为三种临床类型： 早期一过性喘息 早期起病的持续性喘息(指3岁前起病) 迟发性喘息/哮喘,5岁以下儿童喘息的特点,早期一过性喘息 好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关 早期起病的持续性喘息(指3岁前起病) 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染 无明显的患者或家族过敏史 喘息症状一般持续至学龄期，但相当部分患儿症状会持续至12岁。,5岁以下儿童喘息的特点,迟发性喘息/哮喘 该类型患儿哮喘症状常会持续至学龄期

8、乃成人期 有典型的过敏史，如湿疹等 存在典型哮喘的气道病理改变,5岁以下儿童喘息的特点,婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素 （哮喘预测指数）,哮喘预测指数： 能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为 持续性哮喘的危险性。 哮喘预测指数： 在过去一年喘息4次，具有1个主要或2个次要危险因素,哮喘预测指数阳性，则预示3岁以后哮喘可能发生。,婴幼儿喘息患者发生哮喘的危险因素 （哮喘预测指数）,主要危险因素： 父母有哮喘病史 经医生诊断为特应性皮炎（湿疹） 有吸入变应原致敏的依据 次要危险因素： 有食物变应原致敏的依据 外周血嗜酸粒细胞水平升高 与感冒无关的喘息 哮喘指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,（1）咳

9、嗽持续或反复发作1个月，常在夜间或清晨 发作，运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重。 干咳痰少； （2）临床无感染征或长期抗生素治疗无效。 （3）用支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽缓解 （）除外其他原因引起的慢性咳嗽。 （5）支气管激发试验阳性和/或PEF每日变异率20% （6）有个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测（）。 以上14项为基本诊断条件。,咳嗽变异性哮喘（CVA),哮喘的鉴别诊断,哮喘的鉴别诊断,鉴别诊断,异物吸入,先天性喉喘鸣,毛细支气管炎,胃食道返流,儿童心源性哮喘,支气管淋巴结结核,上气道咳嗽综合征,哮喘和毛细支气管炎的鉴别,儿童哮喘 毛细支气管炎 病因 多因素：遗传、感染

10、、免疫性 病毒感染，以RSV为主 发病年龄 各年龄组 以2-6月婴儿为多 症状 起病急，可突发突止， 起病急，缺氧， 无中毒症状 呼吸困难 体征 哮鸣音，呼气相延长 哮鸣音，粗中细湿罗音 胸片 肺气肿 支气管周围炎、肺气肿 复发 有 一般无 支扩剂 显效 有效,儿童哮喘与先天性喉鸣鉴别,儿童哮喘 先天性喉喘鸣 病因 多因素遗传感染免疫性 喉部软骨发育异常 发病年龄 各年龄组 多于生后7-14天出现 临床特征 下呼吸道阻塞 上呼吸道阻塞 呼气性呼吸困难 吸气性呼吸困难 体征 哮鸣音，呼气相延长 吸气性喘鸣音， 治疗及 解痉和抗变态反应治疗 多于6个月-2岁后 归转 复发 喘鸣消失,儿童哮喘 异物

11、吸入 病因 反复发作哮喘史 异物吸入史 发病年龄 各年龄组 10岁，尤3岁 症状 咳嗽、喘息、呼吸困难 阵发性呛咳、呼吸困难 胸片 无异常发现 纵隔摆动、肺不张、肺气肿 支气管 舒张试验 （+） （-） 缓解规律 支气管扩张剂治疗缓解 支气管镜取出异物后缓解,儿童哮喘与异物吸入鉴别,儿童哮喘 心源性哮喘 病史 反复发作哮喘史 心脏病，肾炎 发病年龄 各年龄组 中老年 体征 呼气相延长，哮鸣音 湿罗音，左心房扩大 心电图 无异常 心律失常，或房屋肥大 超声心动图 正常 异常 支气管 舒张试验 （+） （-） 缓解办法 吸入平喘药 强心，利尿，血管扩张剂,儿童哮喘与心源性哮喘鉴别,上气道咳嗽综合征

12、UACS,各种原因引起的上呼吸道炎症，包括过敏性和非过敏性鼻-鼻窦炎症可导致炎性分泌物倒流入咽，甚至气管，并剌激咳嗽感受器产生慢性咳嗽，以往统称为鼻后滴漏综合症（PNDS），现改称UACS。, 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 治疗后咳嗽明显减轻,上气道咳嗽综合征UACS,鼻后滴流综合征,喉咽部后壁呈鹅软石样观,感染后咳嗽, 呼吸道感染后的平均咳嗽时间13周，但有10%的 咳嗽时间会超过4周； 37.6%儿童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原体、 肺炎衣原

13、体感染。约53%的咳嗽由多种因素引起。 许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒 （特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病 毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是 儿童慢性咳嗽常见的原因。 主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致，通常对 受体激动剂和吸入激素治疗不敏感。多见于5岁 的学龄前儿童。,机理 增加气道反应性 改变体内神经的调控机制 改变小气道组织结构 管壁增厚 粘液分泌 增加气道炎症反应 非特异性免疫细胞反应增强 病毒可以引起T淋巴细胞反应,呼吸道病毒感染与哮喘,哮喘的治疗,指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,分 期,急性发作期,临床缓解

14、期,慢性持续期,分期,指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,哮喘分级,病情严重程度分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据(表1)。 哮喘控制水平分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制(表2)。 急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，其起病缓急和病情轻重不一，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。,治疗前哮喘病情严重度分级(表1),症状日间 症状夜间 或 变异率 一级 次周 次月 间歇发作 发作间期无症状 二级 次周 次月 轻度持续 但次天 发作时可能影响活动 三级 每日有症状 次周 中度持续 发作时影响活动 四级 连续有症状 频繁 重度持续 体力活动受限 ,哮喘控制水平（2006年GINA）(表2),出现任何急性加重情况时都应重新评估维持治疗，以确