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1、儿童雾化吸入疗法,极光计划儿童专家组,吸入疗法发展史,吸入疗法最早可追溯到4000年前的印度。,1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。,20世纪50年代以后，英国开始应用2受体激动剂治疗哮喘急性发作和使用ICS防治哮喘复发。,吸入疗法嗣后被全美哮喘诊治规范全球哮喘防治创议（GINA）全球哮喘管理和预防策略等指南广泛推广使用。,2003年起，我国儿童哮喘防治常规和儿童哮喘诊断与防治指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。,1997年，英国胸科协会制定了雾化器治疗的最佳实践，2001年，欧洲呼吸疾病协会制定了雾化器使用的指南,2011年，中国儿科专家制定了糖皮质激素雾化吸入疗法在儿
2、科应用的专家共识，并于2014年进行了修订,雾化吸入疗法的优势,雾化吸入可通过呼吸直接将药物送达疾病部位而起到精准治疗效果，避免了全身用药的副作用 对患者配合性、协同性要求少 可使用高剂量、调整剂量，潮式呼吸即有效 可实现联合药物治疗，同时辅助供氧,雾化吸入方式,目前主要的雾化吸入装置有射流雾化器（SVN）、滤网式（mesh）雾化器和超声雾化器（USN） 其中SVN更为常用 普通USN不适用于儿童喘息治疗。急性喘息患者雾化吸入支气管舒张剂治疗，可采用氧气驱动雾化，既提高疗效同时保证氧供，氧流量6-8L/min 如果需要连续应用或湿化气道，可选择大容量USN,雾化吸入疗法原理,吸入药物以气溶胶形
3、式吸入气道，与气道上皮接触而发挥药效。直径1-5m微粒最为适宜。大则截留于口咽部，小则随呼气排出体外,儿童吸入药物的特点,儿童吸入药物容易在咽喉部停留，年龄越小潮气量和吸入流速越低，肺部绝对药量也越少 儿童吸入药物代谢率及清除率快于成人，儿童和成人吸入相同剂量雾化药物后两者的药时曲线下面积相似 儿童一般无需按公斤体质量计算用量,7,典型呼吸模式,Collis et al, 1990,600 400 200 0 200 400 600,流量 (ml/秒),成人,儿童,婴儿,吸气,呼气,Ti,Ttot,每次吸气吸入部分,每次呼吸雾化器产出部分,儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药
4、量也越少,给药技术介绍,射流雾化： 常用的为压缩泵或氧气驱动的雾化器 原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成雾粒。增加气流速度可使雾化输出量增加，缩短雾化时间。一般雾化液为2-4ml，可在5-10min内输出4ml药液。氧气驱动流量宜为6-8L/min 超声雾化： 颗粒大，热效应可能影响药物活性，不适用于喘息性疾病药物雾化治疗,雾化吸入治疗的注意事项,定期消毒雾化器，避免污染和交叉感染 定期更换雾化器，保证有效输出量 避免超常剂量使用2-受体激动剂 ，防止心律失常 注意雾化吸入导致的支气管痉挛（治疗矛盾现象） 对呼吸道刺激强的药物（包括油性制剂）不宜作雾
5、化吸入 氧气驱动雾化时注意用氧安全,临床常用雾化吸入药物,目前临床最常用的雾化吸入药物为 糖皮质激素（如布地奈德） 2-受体激动剂 （沙丁胺醇、特布他林） 抗胆碱能药物（异丙托溴铵） 粘液溶解剂(盐酸氨溴索等） 抗病毒药物（IFN-a1b) 其他,糖皮质激素,吸入糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的药物 可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能， 减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率 吸入糖皮质激素还可治疗咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、婴幼儿喘息、急性喉气管支气管炎、毛细支气管炎、支原体肺炎、支气管肺发育不良、闭塞性毛细支气管炎等,糖皮质激素的抗炎作用机制 大剂量糖皮质激素启动非
6、经典途径快速起效,细胞外,细胞质,皮质类固醇,延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,LBD,DBD,LBD,DBD,RE,NF-B AP-1,细胞核,吸入糖皮质激素不良反应,不良反应很少 个别患儿可出现口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1-2天）和局部抗霉菌治疗即可缓解 声音嘶哑 即使大剂量雾化吸入ICS，其副作用也远低于全身GCS应用,雾化吸入皮质激素注意事项,防止药物进入眼睛 用面罩吸药前不能涂抹油性面膏 吸药后立即清洗面部 射流雾化时应尽量使用口含器吸入 尽量不在哭吵时吸入,常用雾化
7、吸入糖皮质激素,目前常用的雾化吸入糖皮质激素有布地奈德（BUD）和丙酸氟替卡松（FP）混悬液（后者尚未在国内上市），不同剂量见下表：,糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用,雾化吸入布地奈德（BUD） 用于哮喘的治疗,急性期治疗,预先干预 治疗,长期维持治疗,短效支气管舒张剂联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗,短效支气管舒张剂联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可可减少全身糖皮质激素用量,雾化吸入布地奈德用于 哮喘急性发作期的缓解治疗,轻度哮喘急性发作,中重度急性发作,2008年版 GINA指出,短效支气管舒张剂联合吸入高剂量 糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症
8、状,具体用法,轻-中度发作：雾化 BUD 1-2mg/次，q4-6h，至症状缓解。 重度发作：雾化 BUD 2mg/次，q2-4h，至症状缓解，可加用全身GCS。,雾化吸入高剂量BUD（1mg/次）可部分替代全身GCS，重症时全身型GCS+高剂量BUD雾化+速效2RA三联治疗，缓解症状迅速、安全，可减少全身GCS用量，上调2受体数量和功能，无明显全身不良反应,哮喘慢性持续期的治疗,治疗原则：长期、持续、规范、个体化 GINA和我国2008指南指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用长期控制药物，如吸入型ICS等，以完全控制症状,慢性持续期雾化吸入BUD用法,急性期症状初步控制后，继续原剂量3-5d（
9、门诊）或5-7d（住院部）；维持治疗：BUD 0.5-1mg/d，不少于1个月。达到控制并维持3个月后，进入缓解期逐步减量，先减至0.5mg/次.d，3-6个月再评估，控制良好继续减量至0.25mg/次.d，3-6个月再评估，长期维持至停药,雾化吸入BUD用于 哮喘预先干预治疗,出现先兆征象至急性喘息发作 通常有约5天的“机会窗”时间 预先干预治疗可有效预防后续 可能发生的哮喘急性发作 推荐1-2-7方案,咳嗽变异性哮喘（CVA）治疗,治疗原则：确诊后尽早进行抗哮喘规范治疗，持续ICS（包括雾化吸入）可降低发展为典型哮喘的风险 雾化吸入BUD用法：根据咳嗽程度分别用0.5-1mg/次，2次/d
10、，一般疗程不少于6-8周,感染后咳嗽（PIC）治疗,治疗原理及用法：BUD雾化吸入可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应 推荐剂量：0.5-1mg/次，频次依病情而定，疗程可为4-8周,毛细支气管炎治疗,治疗原则：BUD吸入应足剂量、足疗程、规范用药，可消除毛细支气管炎非特异性炎症，改善通气，恢复正常呼吸功能 用法：BUD 1mg/次，q6-8h，疗程因病情而异 重症毛细支气管炎 BUD 1mg/次，联合支气管舒张剂，20min一次，可联用3次,以后按需可4、6、8h重复，可同时给予全身GCS 1-3d。喘息减轻后 BUD 1mg/次，2次/d*2-3 d，再减量 BU
11、D 0.5mg/次， bid或 1mg/次，qd,毛细支气管炎急性发作期后的治疗,年龄3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿：BUD雾化吸入，剂量从1mg/d渐减量（每1-3个月调整一次），以最小有效量维持（一般不小于0.25mg/d）。一般可3、6、9或12个月 非高危儿，急性发作期后宜治疗到 BHR 消失，如再次发作，可继续治疗,急性喉气管支气管炎治疗,雾化吸入 BUD 能显著减轻喉部水肿和炎症，缓解病情 用法：BUD 初始剂量 2mg/次，单剂吸入，或1mg/次，2-3次/d，疗程3-5d 研究表明,BUD雾化吸入与全身型GCS效果相当,支原体肺炎的治疗,雾化吸入 GCS 可减轻气道炎症和 BH
12、R ，促进纤毛上皮功能恢复，同时有助于 MP 病原的清除 急性期：BUD 雾化0.5-1mg/次，2次/d，1-3周 恢复期：如有 BHR 或小气道炎症病变，BUD 雾化0.5-1mg/d，1-3个月后复查,支气管肺发育不良(BPD)治疗,ICS可减轻机械通气所致的气管炎症和损伤，减轻BPD。雾化吸入 BUD 报道较少，尚需大量循证医学证据。一般剂量：0.5-2mg/d,疗程为10-30d,其他疾病的治疗,气管插管术中和术后应用：分别于插管前 30min 吸入一次 BUD 0.5-1mg，拔管后每 30min 吸入 BUD 0.5-1mg，每天可用4-6次，一般使用3-5d。有利于减轻喉气管损
13、伤和瘢痕形成,上气道咳嗽综合症（UACS）应用： UACS治疗一般可采用鼻喷激素，也可雾化 BUD 0.5-1mg/次，2次/d，每疗程1-2周,支气管舒张剂,喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，多由气道炎症引起气道反应性增高，支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致，雾化吸入支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的主要治疗措施之一 目前临床常用雾化吸入支气管舒张剂主要包括2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、硫酸镁等,选择性2受体激动剂,择性激活气道平滑肌细胞表面的2肾上腺素能受体，激活腺甘酸环化酶，提高细胞内环磷酸腺苷浓度，使肌细胞膜电位稳定，胞浆内蛋白激酶A活化，肌浆球蛋白磷酸化，降低细
14、胞内Ca2+浓度，达到松弛气道平滑肌作用 保护肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺、白三烯等释放，减轻气道粘膜水肿，缓解气道痉挛,临床用于雾化吸入的短效2-受体激动剂（SABA）起效迅速，松弛气道平滑肌作用强，维持时间相对较短，常用药物有沙丁胺醇和特布他林。与ICS具有协同作用 沙丁胺醇吸入后起效迅速，通常5-10min起效，作用最强时间在1-1.5h，疗效维持3-4h；特布他林5-15min起效，作用最强时间约在1h，维持时间相对较长为4-6h 短效2-受体激动剂按需间隔使用，不宜长期、单药使用,非选择性肾上腺素能受体激动剂： 常用肾上腺素，同时具有a和受体激动作用，可使支气管粘膜的血管
15、收缩，减轻粘膜肿胀和减低粘液分泌而改善毛细支气管炎临床症状。但不推荐用于哮喘/喘息的治疗,短效抗胆碱能药物（SAMA）： 常用药物有异丙托溴铵，其支气管舒张作用比2-受体激动剂弱，起效较慢，持续时间长。异丙托溴铵吸入后15-30min起效，峰效时间60-90min，维持时间约4-6h。临床上一般不单独用于急性喘息，多与SABA联合雾化吸入，常用于治疗中重度急性喘息发作,硫酸镁： 主要作为对常规支气管舒张剂治疗效果不佳的重症哮喘急性发作时的治疗。镁通过阻断气道平滑肌钙离子通道而缓解支气管痉挛，并抑制乙酰胆碱释放而抑制肌纤维收缩，促使支气管舒张 用法：吸入硫酸镁等渗液150mg/次，第1小时内连用3次，仅用于2岁儿童危重哮喘发作的附加治疗,粘液溶解剂：粘液栓或粘稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染。雾化吸入祛痰药物有利于痰液排出。 盐酸氨溴索：国内产品说明书未推荐雾化吸入使用，但有临床雾化应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型 -糜蛋白酶：多肽酶，需超声雾化使用。目前有临床雾化吸入的报道 乙酰半胱氨酸：国内已有专用于雾化吸入的剂型，儿
