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1、儿童社区获得性肺炎,湘乡市妇幼保健院 李波,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,前言,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病 CAP是儿童住院的最常见原因，也是5岁以下儿童死亡的首位病因,CAP定义,CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎 是相对于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)而言,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床
2、特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP常见病原,包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫 肺炎支原体(MP)、衣原体(CP)和嗜肺军团菌等又称为非典型肺炎病原,区别于肺炎链球菌(SP)等典型肺炎病原。,病原学-病毒,病毒是婴幼儿CAP常见病原，也是儿童CAP病原学区别于成人的重要特征 呼吸道合胞病毒(Respiratory syncytial virus，RSV)是引起CAP的首位病毒病原 副流感病毒(I型、型、型) 流感病毒(A型、B型) 其他包括：腺病毒、巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、EB病毒等 近10年来新发与儿童CAP相关的病毒有
3、：肠道病毒如Ev7l等、新型冠状病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等,病原学-细菌,常见革兰阳性细菌病原包括：肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA)、A群链球菌等 常见革兰阴性细菌病原包括：流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌 SP是儿童期CAP最常见的细菌病原，该病原可导致重症肺炎、坏死性肺炎； SP和病毒的混合感染常见，使病情加重 近年陆续有社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染CAP的报道，多发生在年幼儿。,病原学-非典型病原,肺炎支原体(MP)是儿童CAP重要病原之一 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在13岁婴幼亦不少见 肺炎衣原体(CP)多见于学龄
4、期和青少年 嗜肺军团菌可能是重症CAP的独立病原或混合病原之一,病原学-混合感染,年龄越小越易发生 婴幼儿常见有病毒-细菌、病毒-病毒混合感染 年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。 常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等 与单独细菌或者病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管个别病毒性肺炎本身可以导致死亡，但大部分病毒性肺炎死于继发性细菌性肺炎，最常见的是继发SP,不同年龄儿童社区获得性肺炎 的病原情况,不同年龄儿童社区获得性肺炎 的病原情况,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原 年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染
5、所致 MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见。,28d3月龄,3月龄5岁,5岁15岁,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP临床特征,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状,发热,CAP的重要症状 病情严重: 腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快 除外因哭吵、发热等所致者,呼吸频率,RR增快提示肺炎（尤其是5岁以下儿童） 呼吸增快的判定标准(平静时观察1 min)： 5岁30次 min； 在所有临床征象中，呼吸增
6、快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度与特异性 对1岁以下患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次min与低氧血症的相关敏感度特异度高 同样也需除外因发热或哭吵等因素对RR的影响。,其他症状体征,胸壁吸气性凹陷：不仅提示肺炎，还提示病情严重 呼吸困难：对肺炎的提示意义比呼吸增快更大 喘鸣： 病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。 湿性啰音：胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度和特异度,临床特征对病原的提示,细菌性肺炎特征,腋温385； 呼吸增快； 存在胸壁吸气性凹陷； 可有两肺干湿哕音，喘鸣症状少见； 临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象
7、； 可并存其他病原感染。,流感嗜血杆菌肺炎,以婴幼儿为主，起病较缓 常有痉挛性咳嗽，可有喘鸣 全身症状重、中毒症状明显 小婴儿多并发脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等 胸片可示粟粒状阴影 常继发于流行性感冒,病毒性肺炎特征,多见于婴幼儿； 喘鸣症状常见； 腋温一般38.5； 明显胸壁吸气性凹陷； 肺部多有过度充气体征 胸片示肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张。,腺病毒肺炎,多见于2岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热 与SP性肺炎等严重细菌感染不同的是，多伴有喘鸣 以精神萎靡、面色不佳、肺部密集湿哕音为突出表现 典型的胸部影像学表现为大片肺实变。,MP肺炎特征,多见于学龄
8、期儿童 主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现啰音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者，可考虑为难治性MP肺炎,沙眼衣原体肺炎特征,患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽 细湿啰音比喘鸣多见 胸片有浸润阴影。 常无发热或仅有低热 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高 有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。,百日咳,百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳导致吸入性肺炎,并发症,肺部并发症包括胸腔积液或胸、脓气胸、
9、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性吸衰竭 肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,严重度评估,世界卫生组织(WHO)推荐2月龄5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎； 如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎 对于住院患儿或条件较好的地区，CAP严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断,严重度
10、评估,注：呼吸明显增快：婴儿RR70次/min，年长儿RR50次/min。,CAP住院指征,呼吸空气条件下，SaO2092(海平面)或090(高原)或有中心性紫绀； 呼吸空气条件下，RR70次min(婴儿)，RR50次min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响； 呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟； 持续高热3-5 d不退者 有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者； 胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 拒食或有脱水征者； 家庭不能提供恰当充分的观察和监护 2月龄以
11、下CAP患儿。,收住或转至ICU的指征,吸人氧浓度(FiO2)0.6，Sa020.92(海平面)或0.90(高原)； 休克和(或)意识障碍； 呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象， 伴或不伴PaCO2升高； 反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP放射学诊断评估,对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查。 对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。 胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规 在除外肺不张、肺
12、梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。 胸片征象对CAP病原学的提示性差。 对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查。,多发性肺囊肿,肺段隔离症 供血动脉来自体循环异常分支； 引流静脉回流至肺静脉、下腔静脉或奇静脉； 分叶内型和叶外型； 好发部位为左下肺后基底段，囊性结构或实性软组织影，螺旋CT动态扫描提示供血动脉来自体循环可确诊,囊型肺段隔离症,实质型肺段隔离症,支气管不发育-发育不良 -是肺不发育-发育不良综合症的其中一种表现,Schneider和Schwalbe将支气管肺发育不全分为三类： 肺缺如（pulmonary agenesis），可缺少一叶肺、一侧肺，甚至
13、双侧肺，没有支气管、血管供应或肺实质迹象 肺不发育（pulmonary aplasia），只残留盲端支气管而没有血管和肺实质 肺发育不全（pulmonary hypoplasia），肺的形态变化不大，但气道、血管和肺泡的大小和数量均减少，常累及全肺，伴同侧肺动脉畸形和异常肺静脉引流,高分叉支气管,食道闭锁,先天性气管狭窄,先天性气管狭窄,心脾综合征对称化支气管,有下列情况之一者建议复查胸片,临床症状无明显改善且有加重或在初始4872 h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热； 所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察； 有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤； 同叶反复性肺炎，怀疑
14、解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查； 间质性肺炎应有CT复查,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,CAP实验室检查,血沉 (ESR)、CRP或血清降钙素原(PCT) ，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度 拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查 拟诊病毒性CAP应常
15、规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒。 临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的14是MP感染的确诊依据 有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养。,内容,社区获得性肺炎的定义 病原学 临床特征 严重度评估 放射学诊断评估 实验室检查 治疗 疫苗预防 典型病例,治疗原则,轻度CAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理，如治疗48 h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗 重度CAP应收住院治疗，选择区县级及以上医院,对症支持治疗,海平面、呼吸空气条件下，Sa020.92或PaO2
16、60 mmHg 应予吸氧； 氧疗患儿应每4小时监测体温、脉率、RR和脉搏血氧饱和度 鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管，少量多次喂食可减轻对呼吸的影响 如必须静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的80计算，补液种类应为510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45:I，应监测血清电解质 胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用 CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征,抗感染治疗,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、MP、衣原体等混合感染的可能性。 有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度CAP可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。 CAP初始治疗均是经验性的。,抗感染治疗,轻度CAP：3个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类 若疑及SP混合感染，可联合阿莫西林口服。 对4月龄5岁CAP，首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸(7：1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等 如怀疑早期SA肺
