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1、遵循指南，合理用药CCB在糖尿病合并高血压治疗中的作用,1,我国指南首次提出高血压是“心血管综合征” 强调降压和靶器官保护的综合干预策略,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,2,新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容,危险因素：, 首次将IGT/IFG列入心血管危险因素, 根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准,靶器官损伤：, 规范LVH的检查标准, 增加血管损伤的评价指标PWV、踝/臂指数, 增加eGFR60 ml/min/1.73m2,总体心血管风险分层：, 将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者
2、均为“很高危”,3,高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年冠心病风险20%30%，甚至超过30%,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 2010中国高血压防治指南,高血压+糖尿病=事件增加,50的糖尿病患者伴有高血压 525的高血压患者合并出现糖尿病 2型糖尿病发生高血压的比例是非糖尿病人群的2倍,Poulter NR. J Diabetes Complications. 1996;10(3):141-3 Marshall SM. Diabet Med. 1999 May;16(5):358-72,5,糖尿病患者高血压发病率较高,美国糖尿
3、病和心血管疾病报告显示：,高血压,高血压+糖尿病,心血管疾病风险,患有糖尿病和高血压的患者，心血管疾病风险倍增于无糖尿病的高血压患者,ADA/ACC diabetes and cardiovascular disease review,6,高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加,Turner RC, et al. BMJ. 1998;317:703-713.,7,UKPDS显示：降低心血管风险 严格降压比降糖的益处更大,Cushman, et al. Am J Cardiol.2007,99:44i-55i.,8,严格控制收缩压 能够显著降低糖尿病患者心脑血管危险,心血管疾病危险分层为很高危 降
4、压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及RAS激活 存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速,9,糖尿病合并高血压的患者应关注,收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动 血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开 始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也
5、应当以其中之一为基础,10,指南糖尿病合并高血压治疗原则-1,糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂 反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。 有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。 血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗,11,指南糖尿病合并高血压治疗原则-2,糖尿病合并高血压并发慢性肾病治疗原则 ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡
6、啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米),12,指南糖尿病合并高血压治疗原则-3,糖尿病合并高血压并发终末期肾病治疗原则 透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。,13,指南糖尿病合并高血压治疗原则-4,心血管疾病危险分层为很高危 降压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及RAS激活 存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速,14,CCB在糖尿病合并高血压的治疗地位,糖尿病合
7、并高血压的患者应关注,15,氨氯地平降低高血压合并糖尿病 心血管事件,左旋体,右旋体,消旋体,氨氯地平是一种手性药物,16,服用手性药物的优势： 1、可以减少剂量 2、减少不良反应 3、可以减少药物代谢，从而减少副作用,氨氯地平是消旋混合体，更新换代产品左旋氨氯地平是通过手性拆分技术获得的氨氯地平的药理活性部分左旋体。由于去掉了几乎没有药理活性且毒性较大的右旋体部分，故左旋氨氯地平在保留氨氯地平全部药理优势的基础上提高了临床使用的安全性，提高了患者的耐受性，性价比高于进口和部分国产氨氯地平。 -中国新药与临床杂志2008,27(3):236238,玄宁卓越的手性降压药物,17,心血管疾病危险分
8、层为很高危 降压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及RAS激活 存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速,18,CCB在糖尿病合并高血压的治疗地位,糖尿病合并高血压的患者应关注,钙拮抗剂抗动脉硬化,平滑肌松弛，减少周围血管阻力，改善动脉顺应性 改善内皮功能，增加内皮细胞EDRF释放 使血浆脂质过氧化物浓度降低，具有较好的抗氧化作用,抗动脉硬化及动脉粥样硬化,中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第6卷第10期,左旋氨氯地平对颈动脉内膜中层厚度的干预作用,中国广州医学2001年6月第36卷第2期,左旋氨氯
9、地平和氨氯地平均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚。,抗动脉硬化及动脉粥样硬化作用,心血管疾病危险分层为很高危 降压目标值为 130/80mmHg 胰岛素抵抗及RAS激活 存在多代谢异常 动脉硬化及动脉粥样硬化早发并普遍存在 易于发生心肌梗死、脑血管意外及末梢大血管病 视网膜及肾脏病变进展迅速,22,CCB在糖尿病合并高血压的治疗地位,糖尿病合并高血压的患者应关注,雷何静等, 医药导报, 2006, 25(9):903-904 高兆录等, 医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14 刘阳贵, 新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200,23,左旋氨氯地平降低24h尿蛋
10、白与ACEI相当,雷强等, 四川医学, 2009, 30(6):854-855 彭武治等, 实用医药杂志, 2006, 23(3):282-284,24,左旋氨氯地平降低24h尿蛋白与ARB相当,-0.06,雷强等, 四川医学, 2009, 30(6):854-855 何静等, 医药导报, 2006, 25(9):903-904 高兆录等, 医学理论与实践, 2006, 19(1):12-14 刘阳贵, 新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200,25,左旋氨氯地平联合ARB、ACEI有降低24h尿蛋白,雷强等, 四川医学, 2009, 30(6):854-855 彭武治等, 实
11、用医药杂志, 2006, 23(3):282-284 何静等, 医药导报, 2006, 25(9):903-904 刘阳贵, 新乡医学院学报, 2004, 21(3):199-200,26,左旋氨氯地平联合ARB、ACEI有降低尿微球蛋白,透析时影响药物清除率的决定因素： 血浆蛋白结合率 表观分布容积,表观分布容积 (L/Kg),三种常见CCB的表观分布容积,玄宁 血浆蛋白结合率97.5% 表观分布容积大 对于透析患者无需调整剂量,27,玄宁用于透析患者的降压治疗,新版中国高血压指防治南进一步关注到了糖尿病合并高血压的危害，新增糖耐量受损及血糖异常为危险因素，糖尿病患者分入心血管疾病极高危险组。 糖尿病合并高血压的治疗中，HD-CCB被推荐为首选联合治疗，合并了终末期肾病推荐为首选。 玄宁-马来酸左旋氨氯地平以其在有效平稳降压、安全经济、抗动脉硬化及动脉粥样硬化、及降低蛋白尿延缓肾损害等诸多方面卓越的特性，决定了它在糖尿病合并高血压治疗中的首选地位。,28,小结,谢谢,
