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1、治疗充血性心力衰竭的药物 牡丹江医学院 药理 付惠,心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）。是指心脏由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。,CHF时：心肌收缩力,，,心率,心脏前后负荷,心肌耗氧量,治疗CHF药物的分类,一、正性肌力药物,1、强心苷类：,2、非强心苷类：,1）儿茶酚胺类：多巴胺 多巴酚丁胺,2）磷酸二酯酶抑制药：米力农 氨力农,二、减负荷药,1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等,2、血管扩张药 ：肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠 哌唑嗪,三、 RAAS抑制药：,1、血管紧张
2、素转化酶抑制药 卡托普利等,2、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦,3、醛固酮拮抗药：螺内酯,四、受体阻断药 ：美托洛尔、卡维洛尔等。,五、钙拮抗药： 氨氯地平等,强心苷cardiac glycosides,3分子洋地黄毒糖 Sugars- 3 mols. of digitoxose,苷元 Aglycones,不饱和内酯环 Unsaturated lactone,甾核 steroid nucleus,根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：,慢效：洋地黄毒苷 digitoxin 中效：地高辛 digoxin 速效：毛花苷丙 cedilanide 毒毛花苷K Strophanthin K
3、,体内过程,1.吸收:口服主要自胃肠道吸收,洋地黄毒苷: 90-100% 地高辛: 60-85%,宜口服给药,毛花苷丙: 20-40% 毒毛花苷K: 2-5%,宜静脉给药,2.分布:与血浆蛋白呈不同结合,洋地黄毒苷: 97% 地高辛: 25% 毛花苷丙 毒毛花苷K:5%,3.消除,洋地黄毒苷: 主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄, 消除缓慢,易蓄积。 地高辛: 在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄 （60-90%） 毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛， 体内消除与地高辛相似 毒毛花苷K：主要以原形经肾排泄（90-100%） 消除快。,药理作用,1.正性肌力作用（positive inotro
4、pic action）,特点：1）直接作用于心脏,2）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速 率，舒张期相对延长,3）增加衰竭心脏的心输出量 a. 增加心肌收缩力 b. 使交感神经活性反射性降低,使强心苷 收缩血管的作用不能发挥,4) 降低衰竭心脏的心肌耗氧量,心肌耗氧量取决于心肌收缩力、 心率、 心室 容积、心室壁肌张力,心衰时,心率,心室容积,心室壁肌张力,耗氧量,耗氧量,正性肌力作用机制,心肌收缩过程由三方面的因素决定 收缩蛋白及调节蛋白； 物质代谢与能量供应； 兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。,1)治疗量强心苷：部分抑制心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶,抑制Na+-K+交换，使心肌
5、细胞内Na+,通过Na Ca2+ 双向交换机制,Na+外流, Ca2+内流,Na+内流,Ca2+外流,心肌细胞内Ca2+ ,此外细胞内Ca2+量增加，还能增强Ca2+流,使动作2相内流的Ca2+增加,此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+ ,即“以钙释钙”的过程,促进内钙释放增加。,2）中毒量强心苷：重度抑制心肌细胞膜 上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内,Na+,K+,Ca2+,导致各种心率失常,2.减慢心率（negative chronotropic action）： 间接作用,心输出量提高窦弓压力感受器刺激 增 加迷走神经活性兴奋抑制窦房结 降低衰竭心脏的心率。,3.对传导组织和心肌电
6、生理特性的影响,1)自律性,a. 窦房结的自律性:,迷走神经兴奋,细胞膜对K的通透性,K外流,最大舒张电位,自律性,b.浦氏纤维自律性:,抑制 Na+-K+-ATP 酶,细胞内K+,最大舒张电位,接近阈电位,自律性,2)传导性,a. 房室结传导:,迷走神经兴奋,Ca2+内流,0相除极速率,b.浦氏纤维传导:,细胞内K+,c.心房传导:,和迷走神经兴奋,促进K+外流有关,3)有效不应期,a.心房 ERP:,和迷走神经兴奋,促进K+外流有关,b.浦氏纤维 ERP:,和细胞内失K+ ,除极发生在较小膜电位的结果,4.对心电图的影响,治疗剂量强心苷使 S-T段下降呈钓鱼钩状 T波低平，继而倒置。,P-
7、R 间期,延长,P-P 间期,延长,Q-T 间期,缩短。,5.其它,1) 收缩血管外周血管阻力,2)肾脏:有利尿作用,a. 正性肌力作用后,肾血流量增加所致,b.抑制肾小管Na+-K+-ATP 酶 Na 再吸收降低 有关,3)对神经系统的作用： 中毒量,a.兴奋延脑极后区催吐化学感受区恶心 呕吐,b.增强交感神经活性, 治疗量：兴奋副交感神经中枢,临床应用,1.CHF：,1)对症治疗,2)对不同原因引起的CHF疗效不同：,1)最好：伴有房颤和房扑或心室率快的CHF； 2)疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二 尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大 者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血 压引起
8、的CHF。 3)疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤 或活动性心肌炎患者。易中毒。,4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。 5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。 CHF基础用药：地高辛+利尿药+ACEI,2.治疗某些心律失常,1)心房纤颤 治疗作用在于减慢心室率心 排血量 。,机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室 传导 房室结中的隐匿性传导 心室率。,2)心房扑动 缩短心房的ERP，使扑动颤 动 房室结中的隐匿性传导 心室率。 有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。,3)阵发性室上性心动过速 不为首选，现已少用。,不良反
9、应,1.胃肠道反应 最常见的早期中毒症状，停药 指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；,2.C.N.S反应 旋晕、头痛、失眠等。视觉 障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒 症状，停药指征之一；,3.心脏反应 各种心律失常：,a. 异位节律点自律性及迟后除极,轻 : 室性早搏(是早期中毒症状 ) 二联律 三联律,重 : 室性心动过速甚至室颤,b.房室传导阻滞,c.窦性心动过缓 60次/分以下，停药指征之一。,中毒的预防,1.避免诱发中毒的因素：,1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症,2)老年人、肾功不良、近期用过强心苷,3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等,4)合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增
10、加1倍， 维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药加重强心苷中毒。,2. 监测强心苷的血药浓度,3. 警惕中毒先兆的出现和停药指征,停药指征： 胃肠道反应、视觉障碍、室性早搏 窦性心动过缓,中毒的治疗,1.停药,2.氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞争 Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合,3.抗心律失常药,室性心动过速:苯妥英钠、利多卡因,房室传导阻滞、窦性心动过缓：阿托品,给药方法,1. 传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。,全效量给药方法,1）缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）,2）速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K ）,2. 逐日恒量给药法: 优点：毒性反应低，不适于急症。,NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换,教学方面,优 良 一般 差,课件评价,要 求,
