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1、1,病毒性肝炎的诊治及预防,2,病毒性肝炎 Viral Hepatitis,定义： 病毒性肝炎是由嗜肝病毒 (hepatoviruse)引起的、以肝细胞炎 症坏死 ( necro-inflammation of hepatocytes)为主要病理改变的全 身性疾病。,3,按病因分类,甲型肝炎 (Hepatitis A) 乙型肝炎 (Hepatitis B) 丙型肝炎 (Hepatitis C) 丁型肝炎 (Hepatitis D) 戊型肝炎 (Hepatitis E),4,第一类包括甲、戊型肝炎 经消化道（粪口途径）传播，不转为慢性。 第二类包括乙、丙、丁型肝炎 主要经血液途径传播，有慢性化可
2、能， 晚期可发展为肝硬化和肝癌。,按临床特点分为两类,5,消化道传播肝炎 Enterally transmitted hepatitis,Hepatitis A Hepatitis E,6,Epidemiology of HAV and HEV,特点 HAV HEV,Source of infection 患者及隐性感染者 Transmission route 粪口(faecal-oral) Susceptivity of population 人群普遍易感 易感染人群 青少年 青壮年、老年 感染后免疫力 持久免疫 不持久 流行特征 秋、冬、春季 雨季、洪水,7,甲、戊型肝炎的临床表现 Cli
3、nical manifestations,潜伏期(incubation period)： hepatitis A：30天 (1545天)； hepatitis E：36天 (1575天)；,8,Clinical manifestations,黄疸前期(preicteric phase)：乏力(fatigue)及 消化道症状，如食欲不振 (anorexia)、厌油、 恶心(nausea)、呕吐(vomitig)等。尿色逐渐加 深(dark urine)。病人可有发热(fever)或类似 感冒样症状。化验可见ALT升高。此期约持 续一周。,9,Clinical manifestations,二.
4、黄疸期(icteric phase)：自觉症状好转或无变 化，发热消退。尿色继续加深，并出现皮肤、 巩膜黄染 。患者可出现大便颜色变浅、 皮肤搔痒(itching)等梗阻性黄疸的表现。肝可 肿大(hepatomegaly)，压痛。化验ALT、AST 和总胆红素明显升高。此期持续约26周。,10,Clinical manifestations,三. 恢复期(convalescent phase)：上述症状 和肝功能化验逐渐恢复正常。一般消化 道症状首先恢复，食欲增加，继之黄疸 逐渐消退。肝功化验转氨酶迅速下降， 胆红素亦逐渐降低。此期持续约1个月。,11,经消化道传播的甲肝及戊肝诊断,流行病学资
5、料： 注意询问病史，主要包括不洁饮食史、与肝炎病人密切接触史等。 肝脏损伤的临床表现： 乏力、纳差、厌油腻等。发病前期易与感冒、胃肠炎混淆 特别注意：“近期出现的持续数天以上的无其他原因可以解释的乏力与胃肠道症状”。应立即检查ALT。 3. 肝功能异常表现 ALT升高，伴或不伴胆红素升高；提示肝脏炎症,12,血液生化学检查,转氨酶(transaminase)：ALT(GPT)和AST (GOT)；反映肝细胞损伤最敏感的指标； (2) 胆红素(bilirubin)：反映肝细胞损伤的程度。 应注意黄疸的鉴别诊断； (3) 转肽酶(gamma-glutamyl transferase，g-GT) 和
6、碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase，ALP)： 与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。,13,(4) 白蛋白：反映肝脏的合成功能; (5) 凝血酶原时间(prothrombin time)和凝血酶原活动度(prothrombin activity)：反映肝脏合成凝血因子的能力； (6) 血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。 (7) 胆碱脂酶(cholinesterase)：反映肝脏的合成功能,血液生化学检查,14,4. 病原学检查：诊断关键 (1) 甲肝：抗-HAV IgM是急性甲肝的确诊指标。 仅抗-HAV IgG是既往感染的标志。 (2) 戊肝：抗-HEV IgM、IgG任一项
7、阳性都可 以诊断急性戊肝；,经消化道传播的甲肝及戊肝诊断,15,甲/戊型肝炎的鉴别诊断,应与其他引起急性肝损伤疾病鉴别， 如药物性肝炎、 EB 病毒(EB virus)肝炎、CMV(cytomegalovirus)肝炎、甲亢性肝损害、中毒性肝炎、急性缺血性肝损伤、钩体病(leptospirosis)等。 病原学检查是主要鉴别点。,16,Management of viral hepatitis,甲、戊型肝炎是自限性疾病，无慢性化，不需要抗病毒治疗。 一般支持疗法：休息、清淡饮食、高蛋白和 高维生素饮食。 2. ALT和黄疸较高者可适当选用保肝降酶药物。 3. 戊肝容易感染老年人，孕妇感染后病情
8、往往 较重，应及早给予治疗。,17,二. 胃肠外传播的病毒性肝炎 Parenterally transmitted hepatitis,乙型肝炎 hepatitis B 丙型肝炎 hepatitis C 丁型肝炎 hepatitis D,18,胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学,传染源（Source of infection）： HBV、HCV 和HDV 的现症感染者 包括急、慢性肝炎(acute and chronic hepatitis)、病毒携带者(carrier)、肝硬化 (cirrhosis)等患者。,19,传播途径Transmission route： (1) 经血传播：如输血或血制品
9、(blood or blood products) 。这是丙肝的主要传播途径。 (2) 母婴传播(maternal-infant transmission)： 主要是围产期(perinatal period)的传播。这是 中国慢性乙肝的主要传播途径。 (3) 医源性传播(nosocomial transmission)：不洁注射、有创性检查和治疗。 (4) 性传播(sexual transmission)。,胃肠外传播病毒性肝炎的流行病学,20,乙型肝炎病毒（HBV）,HBV的最外层 外壳 含有 HBsAg HBV的中间层 衣壳 含有 HBcAg HBeAg只存在于血液中 HBV的核心 遗传物
10、质 含有 HBV DNA,21,The markers of HBV,乙肝病毒的标志物系统： HBsAg/抗-HBs HBeAg/抗-HBe HBcAg/抗-HBc HBV DNA,乙肝两对半,乙肝病毒脱氧核糖核酸,22,HBsAg：提示乙肝病毒的现症感染； 抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体 (1) 感染恢复 (2)疫苗预防有效； HBeAg ：病毒复制时大量产生，可作为HBV的复制指标。 HBeAg阳性提示HBV的活跃复制，反之HBeAg阴 转伴抗-HBe阳转一般提示病毒复制的减少 前C区突变或基本核心启动子突变导致HBeAg阴性 常伴有病毒的活跃复制（HBVDNA高载量） 抗HBe
11、：一般提示病毒复制减少 抗HBc：现症感染及既往感染均为阳性，不是保护性抗体。,乙肝两对半的临床意义,23,乙肝病毒的HBeAg状态及意义,HBeAg阳性 病毒活跃复制 (HBeAg阳性乙肝) 病毒复制低下 HBeAg阴性 (或伴抗-HBe阳性) 病毒活跃复制 (前C区或BCP突变) (HBeAg阴性乙肝),(无前C区突变),24,HBVDNA水平高低反映病毒复制(replication)水平的最好的指标， 因此，HBVDNA定量检测成为监测慢性乙肝抗病毒治疗效果的重要指标,HBV DNA,25,HBV的分型,血清型(serotype)：大致分为adr、 adw、ayr、ayw四型及10个亚型
12、。 二. 基因型(genotype)：AH型。我 国以C、B型为主。,26,HCV是RNA病毒 HCV的基因型(genotype)： 由于HCV极易发生变异，因此有着众多的基因型和亚型 我国HCV的基因型主要有1b、1a、2、3型，其中1型占 70左右，而1型对干扰素疗效差，2、3型相对较好。,丙型肝炎病毒（HCV）,27,HCV的病毒指标,抗-HCV: 非中和抗体(nonneutralizingantibody)；感染HCV后产生，病毒清除后仍可存在多年，非保护性抗体，仅作为丙肝筛查的指标，不作为确诊的指标。 HCV RNA：病毒核酸，是病毒存在和复制的指标，是HCV感染的确诊指标和治疗是否
13、有效的主要观察指标。,28,丁型肝炎病毒HDV,HDV是一种缺陷RNA病毒(defective virus)，其外壳为HBV 的表面抗原(HBsAg)，因此，HDV的感染依赖于HBV的存在，无HBV就无HDV。 HDV的病毒指标： 1. HDAg：丁型肝炎抗原； 2. 抗HD：丁型肝炎总抗体； 3. HDV RNA：丁型肝炎核酸； 三者任一项阳性都可以诊断为HDV感染。,28,29,胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的诊断,流行病学资料：注意询问病史，血液接触史（如输血史、针刺、医源性操作等）。 肝脏损伤的临床表现：乏力、纳差、尿黄等 肝功能检查异常：ALT伴或不伴TBIL升高 病原学检查：关键 （
14、1）急性乙型肝炎：HBsAg和HBV DNA阳性，抗-HBc IgM阳性 但抗HBc IgG阴性； （2）急性丙型肝炎：HCV RNA阳性，抗-HCV阳性或阴性；或 抗-HCV由阴转阳； （3）急性丁型肝炎：HDAg阳性或抗-HDV 或HDV RNA阳性， 同时 HBV指标阳性； 注意如流行病史不明确，则需患者半年内检查HBsAg阴性或抗HCV阴性。,30,30,一般治疗同甲/戊型肝炎。 成人急性乙肝多可痊愈一般不需要抗病毒治疗。 急性丙肝慢性化率高，需积极抗丙肝病毒治疗。,胃肠外传播肝炎病毒的急性肝炎的治疗,31,慢性病毒性肝炎的诊断 Diagnosis of chronic viral h
15、epatitis,嗜肝病毒感染超过6个月而未能清除病毒 即为慢性感染。只有乙、丙、丁型肝炎 病毒存在慢性感染。,32,1. 流行病学资料：同急性病毒性肝炎；有些病人有明确的慢性 肝病史。 2. 临床表现：可有慢性肝炎相关症状和体征如长期的乏力、纳差、 腹胀、肝区痛等。体检可见慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大 等体征。肝活检可见慢性肝炎改变。 3. 肝功能化验：血清转氨酶升高，脾亢时可有白细胞及血小板降低。 4. 病原学检查：关键，持续阳性超过半年 (1) 慢性乙肝：HBsAg阳性，抗-HBc阳性；HBV DNA阳性 (HBeAg/抗Hbe阳性或阴性） (2) 慢性丙肝：HCV RNA阳性，抗-
16、HCV阳性或阴性； (3) 慢性丁肝：HDAg阳性或抗-HDV 或HDV RNA阳性， 同时 HBV指标阳性；,胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎的诊断,33,胃肠外传播肝炎病毒的慢性肝炎 的鉴别诊断,应与其他慢性肝脏疾病 鉴别 如脂肪肝(fatty liver, 酒精性alcoholic、非酒精性nonalcoholic)、自身免疫性肝病、血吸虫病(schisto-somiasis)、先天性肝脏疾病(congenital disease)等； 肝炎病毒指标阳性是关键鉴别点。,34,乙型肝炎病毒感染的自然病程,Fattovich G et al. Hepatology 1995 Liaw YF et al. Liver 1989 Ikeda K et al. J Hepatol 1998.,35,乙型肝炎病毒感染的各个阶段,
