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1、糖尿病的血脂异常及治疗,兰州大学第二医院糖尿病科 任建功,内 容,流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),流行病学资料（一）,糖尿病（DM）是最常见的代谢性疾病,其中90%以上为 T2DM 据WHO数据，1998年全球糖尿病患病人数为1.35亿，2000 年为1.6亿。到2004年这一数字将达到2.4亿，并以每年10% 的速度增长。 中国是糖尿病大国，患病总人数达 0.4亿。并且每年以超过10%的速率增长，即每年新增150万糖尿病人群。,China Pharmaceutical Commerce As
2、sociation, March 2002,(%) 年龄 人数 糖尿病 IGT National Diabetes Coop 30-70 104 173 1.60 Study Group (1981) 大庆 30-64 90 187 0.86 0.62 (1989) Xiang et al 30-64 38 216 2.45 3.64 (1994) 首钢 30-64 29 859 3.63 4.19 (301医院,1994) 2002 40- 29 558 5.89 5.90,中国糖尿病患病率,流行病学资料（二）,大血管疾病并发症是糖尿病人的主要死因 糖尿病对健康的危害主要是心血管疾病 糖尿病
3、是冠心病的独立致病因素,Fagan TC, Sowers J. Arc Intern Med 1999：159:1033-1034.,内 容,流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),发病率 非-DM DM 数据出处 Non Q death MI 1 1.57 Circulation 2000; 102:1014 CHD 1 2-4 J Clinc Epidemiol 1992;54:869 1st MI or death (7-yr follow-up) 3.5% 20% NEJM.1998;339
4、229-234 Recurrent MI (or death) 18.8% 45% JAMA 2002;287; 2570-2581,糖尿病与动脉粥样硬化性疾病密切相关,Framingham Study: DM and CHD Mortality: 20-Year Follow- Up,Kannel WB, McGee DL JAMA 1979;241:2035-2036.,Women,Men,17.4,8.5,3.6,17.0,Annual CHD death per 1000 persons,Diabetes No diabetes,8.5,3.6,17.0,17.4,18,16,14,1
5、2,10,8,6,4,2,0,2型糖尿病患者与冠心病 ： 7年期间致死性/ 非致死性心梗发生率(East West Study),Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234.,2型糖尿病患者心血管疾病死亡率 (伴有或不伴有心梗病史),Haffner SM et al. NEJM 1998; 339:229-234,无糖尿病，无心梗 (n=1304) 2型糖尿病,无心梗(n=890) 无糖尿病, 有心梗(n=69) 2型糖尿病, 有心梗(n=169),年,存活率,(%),心血管病(CVD)死亡率,Stamler J et al. Diabet
6、es Care 1993; 16:434-444,血清总胆固醇,非糖尿病,糖尿病,死亡数/10,000人年,按照WHO糖尿病诊断标准老年人群 因所有原因死亡的累积生存率,按照WHO糖尿病诊断标准老年人群 心血管疾病死亡的累积生存率,301医院,目前证据提示 减少糖尿病心血管疾病的发病率和死亡率 不能仅靠降糖治疗， 而要综合地进行抗动脉粥样硬化治疗,2型糖尿病的控制标准(2002),2型糖尿病的控制标准(2002),1. 血浆葡萄糖 2根据各国各地区人群的正常范围来定 3老年糖尿病病人应控制在：空腹血糖7.8mmolL，餐后2小时血糖11.1mmol/L 4妊娠糖尿病餐后2小时血糖应控制在6.7
7、mmolL以下,糖尿病合并血脂代谢异常是冠状动脉疾病 的主要危险因素,Order of Priorities for CHD Risk Reduction 1、LDL cholesterol 2、Systolic BP 3、Smoking 4、HDL cholesterol 5、HbA1C,Turner RC et al. BMJ 1998;316:823-828,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,Over diabetes,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病发生、发展过程
8、中各种病理生理异常的演变,NGT,Impact of Major CHD Risk Factors in DM Systolic BP 10 mmHg increase 15% HbA1C 1% increase 11% LDL- C 1 mmol/l increase 57% HDL-C 0.1 mmol/l decrease 15% ,Turner RC, et al. BMJ 1998;316:823-828,内 容,流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),FFA过多的后果,骨骼肌摄取葡萄糖 肝
9、脏对胰岛素清除 糖耐量下降 肝脏输出葡萄糖 胰岛素抵抗 肝脏分泌VLDL 高甘油三酯血 LPL活性 症 血液凝固性,1型糖尿病血脂异常,2 型糖尿病血脂异常,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL） 脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL） 胆固醇逆转运障碍 载脂蛋白糖化 脂蛋白氧化 Lp(a) 升高和修饰。,糖尿病患者合并血脂异常比非糖尿病人明显,Prevalence of Dyslipidemia,Mykknen L et al. Atherosclerosis 1991; 88:153-161,IGT人群 Stop-NIDDM 研究中 IGT 人群 合并高血压：43.8%
10、(未知者占50%左右） 合并脂代谢异常：71.3% (未知者占85%左右) 合并高胰岛素血症：70%,J.L Chiasson 1998 Diabetes Care,IGT与正常人UAE比较,IGT 正常人 P N 772 787 年龄(岁) 46.8 8.0 42.6 8.1 BMI(Kg/M2) 26.3 3.08 24.1 3.96 0.01 Ch(mmol/L) 5.54 1.01 5.03 0.93 0.01 Tg(mmol/L) 1.96 1.28 1.42 1.00 0.01 HDL-ch(mmol/L) 1.28 0.31 1.33 0.34 0.01 微量白蛋白尿(n)(%)
11、 81(10.5) 34 (4.32) 0.01 陆菊明,等. 中国糖尿病杂志 1995,2型糖尿病血脂异常的特点,TG 3040，其中104.5mmol/L (400mg/dl) HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高 LDL或，但微密小颗粒LDL ,2型糖尿病的脂质异常血症包括： 甘油三酯水平增高； 餐后高脂血症和过多的残粒堆积； 低密度脂蛋白胆固醇水平增高； 高密度脂蛋白胆固醇水平降低； 以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成 一组相关的危险因素。,Taskinen M-R. Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51,Lasko等对313例2型糖尿病患者进行
12、7年随访研究，结果发现： 胆固醇（HDL-C）、低水平HDL2-C、高水平的极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、甘油三酯（TG）是2型糖尿病患者发生冠心病的独立危险因素。,Lakso M, et al. Circulation 1993;88:14421-1430.,糖尿病血脂异常致动脉 粥样硬化性疾病发生的危险增加,2型糖尿病中的LDL致 动脉粥样硬化性,总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组可能相似,但是LDL在性质方面常常有变化,即小而致密的组分增多: LDL载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞； LDL趋向于体积更小，分布更
13、密集(LDL III，B型)； LDL的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；,高水平小而密 LDL颗粒 增加心肌梗死的危险性,LDL 颗粒大小 心梗的危险性* 小而致密的 LDL 3.18 大而较轻的 LDL 1.00,Krauss RM et al. Circulation. 1994; 90 (4, part 2): 1-460.,* 根据总胆固醇 /HDL-C 比率；apo B；BMI； 糖尿病；高血压；心绞痛； 运动调整 N = 624。,发生在心脏，就引起冠心病； 发生在脑，就会出现脑中风； 如果堵塞眼底血管，将导致视力下降、失明； 如果发生在肾脏，
14、就会引起肾动脉硬化，肾功能衰竭； 发生在下肢，会出现肢体坏死、溃烂等。 高血脂可引发高血压、诱发胆结石、胰腺炎，加重肝炎、导致男性性功能障碍、老年痴呆等疾病。 最新研究提示高血脂可能与癌症的发病有关。,血脂异常的危害,内 容,流行病学资料 糖尿病与动脉粥样硬化性疾病 糖尿病血脂代谢异常 糖尿病人血脂代谢异常的处理 糖尿病血脂异常ADA指南要点(2004年),治疗的必要性,血糖控制对糖尿病大血管 并发症的作用,药物 DM例数 结果 UGDP 1027 不确定 DCCT (T1DM) 1569 可能有益 UKPDS (T2DM) 3867 不确定,胆固醇与冠心病*,胆固醇(mmol/L),冠心病发病率/1000,*男性冠心病10年发病率(年龄校正)，美国汇总数据库,中国人胆固醇与冠心病的关系
