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1、,常见ICU患者的类型及代谢特点 营养不良及营养风险评估 营养治疗的意义 营养治疗途径的选择 肠外营养治疗 肠内营养治疗 营养治疗相关并发症 营养治疗的监测,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,危重病患者大多存在蛋白质-能量营养不良的风险。 机体对疾病打击（创伤、烧伤、损伤、炎症反应）的反
2、应包括能量消耗增加（高代谢）、反调节激素（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺）、炎症介质（细胞因子、急性期蛋白）和其他激素调节物质（如血管加压素）的分泌增加。 1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿 2.肝糖原分解增加，糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高血糖。 3.应激状态下，骨骼肌蛋白优先用于糖异生 4.脂肪分解增加（脂肪成为主要能量来源）,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良在ICU患者中常见,营养不良在ICU患者中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和
3、死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU患者,营养不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,营养不良的分类
4、 1.与饥饿相关的营养不良：饥饿是慢性疾病过程且不伴有炎症 2.与慢性疾病相关的营养不良：疾病导致的慢性炎症反应，程度为轻到中度 3.与创伤或急性疾病相关的营养不良：炎症反应为急性的，程度为重度,营养风险筛查与评估,营养风险筛查 欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表（NRS-2002） 目的：筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险 4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度，是否需要进行营养支持治疗以及预后如何；易用实用，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定；同时，将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 原发疾病对营养状态影响的严重程度；今期内（1-3月）
5、体重的变化；今1周饮食摄入量的变化；体重指数（身高、体重）。,营养风险筛查与评估,第一步：首次营养监测。 1.BMI20.5；2.患者在过去3个月有体重下降吗？3.患者在过去1周内有摄食减少吗？4.患者有严重疾病吗？（如ICU治疗） 如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养测； 如果所有问题回答“否”，应每周重复调查1次。 第二步：最终筛查 NRS-2002筛查表三项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受伤评分+年龄评分。对于所有NRS评分3分的患者应设定营养支持计划。包括：严重营养状态受（3分）；严重疾病（3分）； 中度营养状态受损+轻度疾病（2分+1分）； 轻度营养状态受损+中度
6、疾病（1分+2分）。,NRS-2002评分表,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持 治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期 侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代 超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 调节代谢紊乱，调节免疫功能
7、，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始 延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病
8、房危重患者营养支持指导意见(2006),营养支持治疗的途径,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),肠内营养 (Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养,定义 适应症 禁忌症 营养途径 营养素 营养液的配制 肠外营养停用指征,肠外营养（PN）,肠外营养（PN）是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，通过肠道外通路（静脉通路）输注供应病人所需要的营养要素，包括热碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充
9、分休息的营养治疗方法。 肠外营养分为完全肠外营养（TPN）和部分补充肠外营养 (PPN)。,肠外营养的应用指征,适用患者类型 胃肠道功能障碍的重症患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重
10、症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养,营养途径选择 周围静脉营养：肠外营养支持在2周以内；主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正营养不良。 中心静脉营养：预期肠外营养支持需2周以上的患者；穿刺静脉选择锁骨下、颈内、颈外、股静脉。 PICC：长期肠外营养；多用肘部静脉。,营养制剂的选择,营养素包括大营养素和微营养素两大类。 碳水化合物，脂肪乳，氨基酸 维生素，微量元素，电解质 谷氨酰胺，精氨酸，-3脂肪酸,（1）葡萄糖 非蛋白质热量(NPC)的主要来源之一， 每克糖提供16.73KJ（3.4千卡）热量 代谢速率4-5mg/kg.min，应激时下降为3-4mg/kg.min
11、 推荐剂量从100-150g/d开始，最大不超过300400g/d，糖提供的能量占非蛋白热量的50%60% 输注速度2.5-4 5mg/kgmin，不超过5mg/（kgmin）。,（2）脂肪乳剂 非蛋白质能量（NPC）的主要来源之一。 每克脂肪提供9千卡热量。 脂肪的最大氧化率1.2-1.7mg/kg.min。 推荐剂量根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热量的30%50%，某些情况下（如肝功能正常的慢性阻塞性肺病）可达到60%以上。 成人常用剂量为1.21.5g/kgd。,制剂选择：长链脂肪乳，中长链混合脂肪乳；一般情况下可选择纯大豆油脂肪乳剂（即100%长链脂肪乳剂
12、）；危重症患者可选用中长链脂肪乳。 第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注长链脂肪乳剂时应低于0.1g/kgh，而输注中长链脂肪乳剂时应低于0.15g/kgh。 监测脂肪代谢状态，血脂水平及肝肾功能 高甘油三酯4-5mmol/L时不推荐使用脂肪乳 合并重症胰腺炎，高脂血症，动脉粥样硬化患者慎用 老年患者，应降低脂肪的补充量， 0.51.0g/kgd，每周补充一次脂肪乳即可达到防止必需氨基酸缺乏的目的。,（3）氨基酸/蛋白质 蛋白质来源常为乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白，蛋白质的组成中，氮的含量相对恒定，约占16%，每克氮含有6.25g蛋白质。 每克蛋白质提供4千卡热量。
13、 推荐剂量：重症病人蛋白质补充量从1.2-2.5g/kg.d开始， 肠外营养液中，氨基酸常用剂量0.81.2g/（kgd），在疾病恢复阶段，可达到12g/（kgd）。 非蛋白热卡氨基酸氮（热：氮比）一般控制在150200Kcal1g氮；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正常），可达到1001。 制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，支链氨基酸应用于肝功能障碍患者。,机体每日所需蛋白质 机体情况 每日需要量 非应激 0.8g/kg 应激 1.0-1.5 危重患者 1.2-1.5 肾衰、无应激、无透析0.6-0.8 肾衰、应激、无透析 0.8-1.0 血液透析 1.2-1.4 腹膜
14、透析 1.2-1.5,（4）水、电解质：推荐剂量因个体而异，须根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量20002500ml/d。电解质应每天供给，推荐需要量见表1。目前已有商品化磷制剂，推荐剂量为1支/d。,（5）维生素 肠外营养时须补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9水溶性维生素 常用剂量为商品化复合制剂1支。 目前不推荐常规增加维生素的供给量。,（7）微量元素 推荐摄入量：（表3） 常用剂量为商品化复合制剂1支。 目前不推荐常规增加微量元素的供给量。,谷氨酰胺：为条件必需氨基酸，处于应激/高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮细胞和T淋巴细胞
15、的主要营养底物，能够保护消化道黏膜完整性和免疫系统。 增强免疫细胞功能，不增加促炎因子的产生，促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡，避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障，少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),-3多不饱和脂肪酸，鱼油，-3脂肪酸能够防止花生四烯酸代谢形成促炎因子,精氨酸：应激状态下是条件必需氨基酸，在氮代谢和一氧化氮合成中起重要作用，补充精氨酸能减少感染，缩短住院时间忽然机械通气时间，但对病死率的影响不确定。,肠外营养支持治疗时，各种营养素应同时进入体内，应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液后持续匀速输注。营养物质能更好的利用吸收，减少代谢性并发症（
16、高血糖、电解质紊乱）；降低液体渗透压，减少对静脉的刺激，减少管道的链接和输液瓶的更换操作，降低感染发生的几率。,TPN配方的计算,1.确定每天拟补充的总能量、总氮量及总入水量 2.计算糖和脂肪的需要量 3. 计算蛋白质的需要量，选择合适的氨基酸液，根据总氮量，确定其用量 4.确定电解质、维生素、微量元素的用量,总热量需要量的计算 方法一、按照基础能量消耗计算 总热卡需求量：总热卡=BEEx活动系数x应激系数 首先根据Harris-Benedict（HB方程式）计算出每天的基础能量消耗，变量为性别、体重（kg）、身高（cm）和年龄（岁）。 男性:BEE（Kcal/d）=66.47+13.75x体重+5.0x身高-6.67x年龄 女性：BEE（Kcal/d）=66.51+9.56x体重+1.85x身高-4.67x年龄,然后，根据活动
