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1、南京大学，南京医科大学 上消化道出血 教 案 第 1 次课 授 课 时 间： 2012-3-15 教案完成时间： 2012/3/11 课程名称内科学消化系统疾病年级08级专业层次七年制教 员邹晓平专业技术职 务主任医师，教授授课方式（大、小班）小班授课题目（章节）上消化道出血 （第3篇，第52章）基本教材和主要参考书 内科学第七版 王吉耀主编。人民卫生出版社 2006年教学目的与要求：1. 上消化道出血病因。 2. 临床表现和诊断步骤 3. 治疗原则。主要内容与时间安排：1. 概述和病因，20分钟。 2. 临床表现诊断步骤，20分钟。3. 诊断步骤，20分钟。 4. 治疗原则，20分钟。实施方
2、法与手段：1. 本次课内容多，拟通过板书结合多媒体，有重点、有层次讲解，突出重点进行讲解。2. 采用启发、提问、举例等多种形式，讲解难点内容，活跃教学气氛。3. 运用多媒体手段，形象生动的讲解，帮助学生理解。结合临床提高学生的实际应用能力。教研室审阅意见： 教学组长（主讲教员）签名： 教研室主任签名： 基本内容辅助手段和时间分 配上消化道出血（Upper Gastrointestinal hemorrhage）一、概述上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位疾病引起的出血。由于胰胆管开口位于十二指肠，因此胰胆疾病引起的出血亦属于上消化道出血。另外
3、，胃空肠吻合口出血也归入上消化道出血范畴。临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变。上消化道出血是内科的常见急症，及时的诊断、合理的治疗是抢救患者的关键。二、病因及发病机理(一) 消化性溃疡 最常见的病因。溃疡底部血管裸露，在胃酸的侵及下出现消化道出血。是消化性溃疡最常见的并发症。 特点：多数有典型的周期性和节律性疼痛；出血前症状加重，出血后症状可迅速消失或减轻。许多病人就医时就可提供明确的既往病史。一般诊断不难。40以上的上消化道出血为本病引起。(二) 急性胃粘膜病变和应激性溃疡 约2530。常见于严重疾病、外伤以及服用非甾醇类药物，损坏了正常胃粘膜屏障，侵及
4、血管会出现消化道出血。讲解5病因15 一组内镜照片 stress ulcer应激性溃疡gastric mucosal lesion胃粘膜病变第 1 页 共 14页基本内容辅助手段和时间分 配在战争时期具有非常重要的意义。其发病机制尚未完全明了，可能与细胞保护和黏膜血流量改变有关。特点：糜烂出血为散在，也可为弥漫性；应激性溃疡则可以是单发，也可以是多发，可以是浅表的，也可以是深层的。食管胃底静脉曲张 发生于肝硬化、门脉高压患者，食管下段和胃底静脉出血。 特点：来势凶猛，出血量大，病死率高，以肝炎后和酒精性为多见。 部分肝硬化患者上消化道出血并非是食管静脉破裂出血，而是急性胃黏膜病变和消化性溃疡，
5、此类患者约占肝硬化消化道出血的2540。(三) 肿瘤 食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、平滑肌瘤、息肉等破溃可出现消化道出血。多见小量出血，溃疡型癌也可引起大量出血。预警信号：50岁，病程短，伴有明显的食欲不振，腹胀，消瘦，或有幽门梗阻；查体有腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大等。(四) 食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合症）多发生在黏膜和黏膜下，有时可深达肌层，出血程度亦常不同，有时呕血可以很凶险。一般认为本征的发生往往由于剧烈呕吐、咳嗽等因素造成胃、腹内压的增高，进而导致食管贲门区在呕吐时的冲击力和高压作用下产生纵形的黏膜撕裂。Mallory-Weiss syndrome食管贲门粘膜
6、撕裂症第 2 页 共14页基本内容辅助手段和时间分 配本病以中年男性多见，主要靠急诊内镜检查，检出率可高达90。(五) 其他胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病）、ZollingerEllison综合征、吻合口出血、胆管出血等。(六) 全身性疾病 具有出血倾向的疾病，如白血病、血小板减少性紫癜、尿毒症、流行性出血热、过敏性紫癜等。三、临床表现（一）呕血和黑便所有上消化道出血患者均有黑便，但不一定呕血。呕血与出血的速度、出血量以及部位有关。一般来说，出血部位在幽门以下者可只有黑便，在幽门以上者常伴有呕血。呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样（coffee grounds），这是因为血液经胃酸作用形成
7、正铁血红素所致，如为鲜红或兼有血块，表明出血量大或部位高。黑便呈柏油样，黏稠而发亮，这是由于血红蛋白铁在肠道被硫化形成硫化铁所致，有时也可为暗红甚至鲜红色便，提示出血量大或出血部位较低。（二）失血性周围循环改变表现为急性周围循环改变，其程度因出血量大小和失血速度快慢而异。Dieulafoy恒径动脉破裂临床表现 20Haematemesis呕血Melena黑便coffee grounds咖啡渣样第 3 页 共14页基本内容辅助手段和时间分 配出血量较大、失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低，可引起一系列临床表现，如头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥
8、等。患者在上消化道出血后，常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立晕厥倒地，应特别注意。部分患者出现出血性休克征象，表现为脉搏细速，血压下降，收缩压在10.6 kPa（80 mmHg）以下，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷。常感乏力，或进一步出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。老年患者因有脑动脉硬化，即使出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清。此外，除心动过速外，常有心音低，有时出现心律不齐，对老年病人需进行严密观察与心电图监护。尿量减少者应警惕并发急性肾功能衰竭。（三）发热多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5，可持续35天。发热机制尚不清楚，目
9、前认为是因为循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍。与肠道积血、代谢产物吸收无关。（四）氮质血症出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于出血后数小时开始上升，2448小时可达高峰，大多不超出6.7 mmol/L（40 mg/dl），34日后才降至正常。hemorrhagic shock出血性休克azotemia氮质血症第 4 页 共14页基本内容辅助手段和时间分 配主要由于大量血液在肠道分解吸收以及肾血流量下降导致肾小球滤过率下降引起。如临床上无明显脱水或肾功能不全证据，而血尿素氮继续升高或持续超过34天，可提示上消化道继续出血或有再出血。若无活动性出血证据，且
10、血容量已基本纠正而尿量仍少，则对血尿素氮持续增高的患者，应考虑因休克时间过长或原有肾脏病变基础，已发生肾功能衰竭。（五）血象均有急性失血后贫血。出血早期，血红蛋白测定、红细胞计数与红细胞比容均无变化，因此血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据。出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经34小时以上才出现贫血。出血后25小时，白细胞计数可升达(1020)109/L，血止后23天才恢复正常。但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。四、诊断步骤上消化道出血诊断5步骤。 是否有消化道出血 是上消化道还是下消化道出血 原发病诊断 出血量估计 是否还有活动性出
11、血诊断步骤40第 5 页 共14页基本内容辅助手段和时间分 配（一） 是否存在消化道出血如果患者存在黑便，首先要考虑消化道出血，但有时也有一些特例，例如患者是口腔、鼻咽部出血，甚至是咯血，但自觉或不自觉地吞下血液，就可引起黑便；还有服用部分药物者也可出现黑便，特别是服用中草药和铋剂者。 同样，没有黑便或呕血也不能一定排除消化道出血，特别是老年患者，慢性少量出血时，可以直至严重贫血时才发现黑便。有时患者主诉“吐血”，这时还需鉴别是呕血还是咯血。（表1）表1 呕血和咯血的鉴别要点呕血咯血出血方式呕出咯出伴发症状恶心、上腹部疼痛咳嗽、喉痒、胸闷性状和痰棕褐色、混有食物鲜红色、有泡沫和痰出血后情况黑便
12、血丝痰 （二）是上消化道出血还是下消化道出血一般来说，有呕血，就一定是上消化道出血；有黑便，上消化道出血可能性大；有血便，下消化道出血可能性大。但后两者均有例外。出血量少，只要有时间进行充分的硫化，尽管出血部位很低，甚至位于回盲部，照样可以形成黑便。反之，食管胃底静脉曲张破裂出血时，出血量大，无法充分硫化，也可有暗红色甚至鲜红色血便。如果患者出血量很大，但始终没有呕血，出血部位可能偏下。患者第1次粪便颜色应予重视。haematemesis呕血hemoptysis咯血第 6 页 共14页基本内容辅助手段和时间分 配（三）原发病诊断1、病史、症状和体征通过详细询问病史及体检，一半以上病因可以有所倾向。2、内镜检查首选检查方法，在出血部位和病因诊断方面具有较多的优越性，是目前普遍采用的方法，诊断的“金标准”。紧急内镜检查：448小时内进行，阳性率更高。其优越性在
