造口伤口护理新进展-学生版

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1、造口、伤口护理新进展 上海交通大学护理学院 吴觉敏 造口护理 前言 来源:STOMAKOS “嘴”，出口，孔 自然性造口圣经 Rubert B. Turnbull (卢培.坦波) Norma Gill (诺玛.吉尔) 造口种类造口种类 部位: 结肠造口 小肠造口 泌尿造口 形式: 单腔造口 袢式造口 双腔造口 双造口 造口分类造口分类 输入造口:营养物质通过造口直接进入胃肠道，多为暂时性造口 转流性造口:将胃肠道的内容物转移出体外不经病变部位 输出性造口:为清除体内的废物提供出口 造口治疗师的职责范围造口治疗师的职责范围 严格遵守药物和手术治疗方案。 造口手术前、后的宣教和咨询。 术前造口部位

2、的选择。 提供使用特殊种类造口器具的推荐意见，并使患者掌握使用方法。 造口器材的使用与维护。 在术后饮食、性生活及生活方式等方面提供咨询与帮助。 出院后的护理、咨询。 向患者提供可促进伤口愈合、具有皮肤保护作用的皮肤护理产品的使用建议和使用方法。 提供节制功能障碍护理产品的使用方法。 造口位置选择造口位置选择 患者自己能看到(躺、坐 、立) 周围皮肤平整 位于腹直肌内 足够的位置贴袋 不影响患者生活习惯 造口定位造口定位 1、患者的视力、手的灵活性、职业、行为、文化 2、手术要求: 小肠造口(右下腹) 结肠造口(左下腹) 横结肠造口(左/右上腹) 3、避开部位:骨突处、皮肤皱褶 、疤痕 、系腰

3、带处、可能做切口的部位 造口评估造口评估 1、造口活力:颜色及外形(6-8 周消肿) 2、造口高度:理想高度 1-2cm 3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形 4、造口大小: 直径、最大径最小径、描图 使用造口卡尺测量造口大小，或采用描摹方法 结肠造口灌洗训练肠道定期排便 造口并发症造口并发症 造口出血 造口回缩 造口缺血和坏死 造口皮肤黏膜分离 造口狭窄 造口水肿 造口脱垂 造口肉芽肿 造口出血 常发生在术后 72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血 处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎 造口器材摩擦 疾病所致 造口狭窄 造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤

4、开口过小 处理: 扩张造口 排出便秘 引起肠梗阻需手术 造口回缩 造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤 处理: 使用凸面底版 严重者需手术 结肠灌洗 造口水肿 腹壁皮肤开口过小 腹带过紧 低蛋白血症 底板内圈裁剪过小 。 。 。 处理： 50%硫酸镁湿敷 造口缺血和坏死 最严重 术后 2448h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板 处理:去除加重缺血因素,评估活力, 必要时重建造口 造口脱垂 肠管由造口内向外脱出,多发生于袢式造口,病人尴尬,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱 处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观

5、察/必要时手术 造口皮肤黏膜分离 缝合不当/造口周围感染/血循环不良 清洗后上溃疡粉及底板恰当 造口肉芽肿 为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处 处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点灼 造口周围并发症造口周围并发症 粪水性皮炎 过敏性皮炎 毛囊炎 念珠菌感染 造口旁疝 尿酸结晶 粘膜种植 机械性创伤 肿瘤转移 周围静脉曲张 粪水性皮炎 原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术 处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术 过敏性皮炎 原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布) 处理:询问过敏史,不明原因做 Patch 试验,外用药(上药 10min 后再清

6、洗贴袋),必要时皮肤科 诊治 毛囊炎 原因:由于毛囊损伤.细菌感染 处理:小心清除造口周围皮肤的毛囊，重新评估患者换袋技术 造口旁疝 原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加 处理:术后 6-8 周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加 腹带 尿酸结晶 原因:细菌将尿素转化为晶体粘附造口周围 处理:白醋(1:3)清洗,酸化尿液,充足水份,选用防逆流装置的泌尿造口袋 念珠菌感染 原因:渗漏及使用过久/出汗多/合并皮肤受损 处理:抗念珠菌药物/上保护粉保持皮肤干燥,评估指导换袋技巧 粘膜种植 原因:手术时将造口缝于表皮/底板过硬过小,边缘受压粘

7、膜随损伤部位生长 处理:换袋轻柔,重新测量大小,使用保护粉,硝酸银棒 机械性创伤 原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开 处理:评估粘贴技巧,选择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧 肿瘤转移 原因:肿瘤转移至造口及周围,可能会疼痛,出血,溃疡,阻塞 处理:选择较软的底板/对症处理 周围静脉曲张 原因:门静脉压升高,造口周围皮肤呈紫色 处理:更换动作轻柔免用硬底板,出血处理,严重者手术结扎 伤口护理伤口护理 伤口的定义 当身体的各部分或器官受到各种不同伤害性的打击时所导致的各种不同程度的损害， 即为伤 口 。 临床伤口类型 根据时间 急性和慢性伤口 根据损伤层次 部分皮层/全皮层损伤 根据受

8、伤的原因: 机械性或创伤性/热损伤 化学性损伤/溃疡性伤口/放射性 根据溃疡的颜色: 红/黄/黑/粉/混合 伤口类型伤口类型 按愈合时间长短 急性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤 慢性伤口 - 压疮 - 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 - 糖尿病足溃疡 - 其他难以愈合的伤口 急性伤口愈合过程急性伤口愈合过程 与止血与止血 伤口收缩 清除坏死组织 伤口收缩 清除坏死组织 炎症期增生期成熟期 形成形成 化化 肉芽组织 上皮毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型 肉芽组织 上皮毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型 伤口的评估 伤口床是否干净，有无存在坏死组织？ 有无存在感染症状? 伤口组织

9、生长环境是否过于干燥？ 局部是否需要引流或吸收过多渗液? 伤口床准备的 “TIME”原则 Tissue: 清除坏死组织 Infection: 控制感染，恢复菌群平衡 Moisture: 保持创面湿度平衡 Edge: 矫正细胞功能，恢复生化平衡，促进表皮移行 Tissue: 清除坏死组织 清创法 手术清创 床边清创 蛆虫清创 酶学清创 自溶性清创 机械清创 化学清创 生物性清创 利用苍蝇 (绿头果蝇) 幼虫, 它能将坏色组织及 病原菌消化 快速及高选择性 将 200 - 400 条幼虫放进伤口，用密封性敷料覆盖 每 3 - 4 天更换一次幼虫 优点： 无痛 有选择性、没有毒性及过敏反应 按摩作用

10、刺激愈合 减少了菌集数量、控制 MRSA 感染 分泌物促进了伤口愈合 缺点： 比床边清创和手术清创要慢； 不适用于所有伤口； 有效性受伤口环境影响； 厌恶感； 需要预定和医护人员训练 自溶性清创 用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况 用生理盐水清洁伤口，并让其干燥 用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥 用薄膜敷料盖于伤口上，小时，可使痂皮软化更易被清除 每次换药，用剪刀剪除坏死组织，然后以清创胶和生理盐水纱布每小时更换 自溶性清创 水化及消化坚硬痂皮及腐肉, 由自己身体的酶将坏死组织水化及溶解. 无痛清创程序. 用於非感染坏死或有腐肉伤口. 自溶性清创 优点 温和 没有损伤 容易使用 不会撕裂

11、健康组织 减少疼痛不适 缺点 可能会浸润周围皮肤 更换敷料时可能会有臭味 清创方法的选择取决于： 伤口的特点 感染 疼痛 渗出量 累及的组织 清创要求的速度 病人的意愿 可提供的技术 可用的资源 材料 费用 注意：末梢干痂要避免清创 感染感染 扩展的诊断标准扩展的诊断标准 局部局部 诊断学标准体征诊断学标准体征 脓肿组织塌陷 渗出红肿加重 脂肪团分泌物增多 坏疽渗出液颜色改变 肉芽脆弱 腐肉 气味改变 疼痛 脓肿组织塌陷 渗出红肿加重 脂肪团分泌物增多 坏疽渗出液颜色改变 肉芽脆弱 腐肉 气味改变 疼痛 全身全身 诊断学标准诊断学标准 白细胞计数 发热 菌血症 白细胞计数 发热 菌血症 C反应

12、蛋白反应蛋白 (CRP) (Cutting 加速创面肉芽组织生长; 增加毛细血管血流,促进毛细血管生成 TNP 血流量增加 4 倍 肉芽组织形成速度增加 63.3% 间歇性 TNP : 肉芽组织形成速度增加 103.4% 真空负压吸引装置 作用: 去除多余渗液 给创面带去营养物质 适应症 急性创伤 腹部伤口 3,4 度压疮 下肢静脉溃疡 感染伤口 皮瓣 禁忌症 急性出血 癌性伤口 有焦痂的伤口 暴露的动静脉上 窦道或者腔洞 未经治疗的骨髓炎 内脏器官暴露 缺点 泡沫敷料及喉管价格贵 某些部位难以密封, 例如会阴,颈部,腹股沟 病人大小便失禁, 经常令肛门周围敷料敞开, 难以密封 需要困在医院

13、/ 家中, 不能外出, 生活质量下降 VAC 伤口指引 研究显示 125 mmHg 负压, 比 25 mmHg 或 500 mmHg, 能明显地增加肉芽组织形成速度. 压疮及急性伤口 连续 48 小时 然后:间歇性开 5 分钟, 停 2 分钟 压力 : 125mmHg 更换敷料 每 48 小时 感染伤口每 12 小时 VAC 伤口指引 慢性溃疡 连续 48 小时 持续不停 压力 : 50-75mmHg 或病人可忍受程度 更换敷料 每 48 小时 感染伤口每 12 小时 VAC 伤口指引 若患者诉伤口异常疼痛, 可将压力减至 25-50mmHg 如何选择连续性及间歇性 间歇性: 大多数伤口均适用

14、 连续性: 多用於有大量渗液的伤口 何时停用负压 伤口已愈合 伤口愈合停滞，没有愈合迹象 不受控制的严重感染 伤口需要外科治疗 Edge: 矫正细胞功能，恢复生化平衡，促进表皮移行 慢性伤口内的细胞存在老化的现象 炎症反应期过长影响了伤口的愈合 纤维母细胞和角质细胞的正常程序性凋亡受到抑制导致表皮移行障碍。 其它治疗方式 根据不同伤口的不同阶段选择以下方式 电极刺激 高压氧 远红外线 生长因子 压疮分期新进展压疮分期新进展 压疮的定义 2007 年，美国全国压力溃疡顾问小组 压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或压力混合剪切力及/或摩擦力的局限性损伤，常发生 在骨隆突处。 很多与压疮有关的因素或混合

15、因素的重要性仍有待说明。 最新分期（2007） 怀疑深层组织损伤 第一期 第二期 第三期 第四期 无法界定 怀疑深层组织损伤 潜在软组织受压力及或剪切力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血 的水泡。 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿，或与毗邻组织相比有较暖或冷的情况 出现 进一步描述 深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。 损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水泡开始。 创伤也许进一步演变成由白薄焦痂覆盖。 即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变，至暴露皮下组织。 第一期 完整的皮肤下出现局部不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。 深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围的皮肤不同。 进一步描述 该部分组织之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与毗邻的组织比较，有较暖或冷的情况 第一期的损伤在深肤色的病人，也许难以察觉，此情况可预见于高风险的病人。 第二期 表皮及部分真皮组织缺失，表现为无腐肉的，红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可 表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水泡。 进一步描述 表现为有