转诊记录单 模板

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通化县中医院转（科、院）诊记录单患者姓名： 性别： 年龄： 住址： 联系电话： 简要病情及治疗经过：1. 简要病情介绍；2. 相关辅助检查；3. 临床诊断或初步诊断；4. 治疗经过；（用药及其他治疗方法详细情况）5. 当前病情介绍；6. 转科（院）原因。转往： 科室 上级医疗机构 当地诊所 转诊时间： 科主任签名： 主管医师：