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1、护理病历报告一病情介绍1.基本情况患者：-性别：女年龄：64岁入院时间：2012年5月12日，8时19分入住普外科入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组婚姻状况：已婚职业：无既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。月经史：14岁4-5天/30天54岁，否认痛经及经量增多史。家族史：否认家族遗传史心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰2.
2、入院原因及简要病史患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。二查体情况转入时查体：体温：36.5C脉搏：58次/分呼吸18次/分血压160/80mmHg一般查体：发育正常，营养中等，贫血貌，神智清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、粘膜无黄染
3、，未见皮下出血点及瘀斑。无肝掌及蜘蛛痣。头颅外形正常，双侧结膜苍白、双侧瞳孔等大等圆，口唇无发绀。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓外形正常，呼吸运动双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，率齐，心率58次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包块。移动性浊音阳性，肠鸣音无亢进，5次/分，双下肢无水肿。化验及辅助检查：1)血常规：WBC：6.3610/L.Hgb:67g/L.Plt:35010/L.2)血生化：ALT：6.7IU/L.AST:14.9IU/L.ALB:42.2g/L.T-BIL:6.07umol/L.BUN:5.7mmol/L.3)肿瘤
4、标记物：CA199、CA153、CA125、AFP、CEA回报正常。4)胃镜：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂。5)病理：（胃窦）检材粘膜组织急慢性炎症，HP阳性，HID/AB阴性。术前用药：给予泮立苏抑酸、舒立启能调节胃肠动力，洁维乐保护胃黏膜，佳宜促进消化及营养支持治疗。三护理诊断根据患者以上情况提出护理问题：1.焦虑护理措施：1)耐心热情的接待病人2)向病人介绍病室布置，病房的规章制度，介绍主管医生及责任护士，使患者熟悉环境，消除陌生感3)帮助患者消除对手术的恐惧及焦虑感，树立患者战胜疾病的决心，建立良好心态。效果评价：患者焦虑减轻，心情转好2.知识缺乏:护理措施：1)向患
5、者讲解疾病有关知识以及手术知识2)讲述用药的原因及功能作用.效果评价：对疾病及手术知识有了一定的了解，能够理解并配合治疗及护理3.营养失调-低于机体需要量:1)护理措施：指导患者进食高蛋白、高糖、低脂、高维生素饮食，改善患者的营养状态2)遵医嘱输血、蛋白3)及早补液，防止水及电解质失衡效果评价：患者营养得到改善患者于2012年5月21日行剖腹探查术，术前给与皮肤准备，指导患者术前晚进食流质饮食，术前晚给与洗肠以减少术后腹胀和并发症的发生。向患者讲解手术相关知识，告诉患者术后在复苏室观察，生命体征平稳后返回病房，向患者讲解各种引流管的重要性及意义，指导患者进行床上锻炼排尿排便，指导患者术前晚口服
6、藕粉200mL，晚8点给与肥皂水洗肠后排软便一次，患者表示理解并全面配合手术。患者一夜睡眠良好，术晨协助患者更衣。患者于2012年5月21日在全麻下行腹部探查术，发现肿物后行横结肠癌根治术后入复苏室，清醒后进入病房，患者意识清楚，精神状况尚可，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧3L/min，氧合满意。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹部伤口敷料干燥无渗出，各引流管通畅，引出陈旧血性液体。腹软不胀，未排气。晨体温36.9C，监护示：HR76次/分，R16次/分，Bp139/74mmHg,SpO2100%.至6am静脉入3500mL，尿1200mL，胃引50mL，腹引50mL，吻合口5mL，伤口引流5
7、mL.一般情况稳定，Steward评分6分。术后遵医嘱给与抗感染，止血，抑酸，补液治疗，现患者术后第18天，患者精神状况良好，已排气，术后胃肠减压通畅，引出液逐渐转为白色透明正常液，现已拔出。患者未诉腹胀，伤口愈合良好。根据以上情况提出术后护理问题：1.疼痛护理措施：1)密切观察病人的意识，心率，血压，体温等生命体征2)病人生病体征平稳后改半卧位，以利于会阴部引流，同时腹腔脏器下坠，利于会阴部伤口的愈合。3)指导患者家属给患者听一些患者喜欢听的音乐，陪患者聊天，讲些患者感兴趣的事，分散患者注意力4)必要时遵医嘱给与止痛药物治疗。效果：患者疼痛减轻，安全度过疼痛期。2.营养失调-低于机体需要量护
8、理措施：1)饮食原则是高蛋白，高热量，低脂，富含维生素。2)术后经鼻肠管输注肠内营养液，保证营养供给。3)胃肠减压停止后，先饮水，若无恶心腹胀呕吐等不适，即可进流质饮食4)术后一周改为半流质饮食，2周后改普食5)避免食用洋葱、大蒜、肉类等易产生刺激性气味或胀气的食物，避免食用生冷食品及可致便秘的食品。效果：患者营养状况改善，消化功能逐渐恢复，贫血改善。3.有并发症的危险-骶前出血、尿潴留、切口感染、尿路感染、肠梗阻、吻合口瘘护理措施：1)术后做好切口的保护，会阴部清洗，防止切口感染及尿路感染。2)密切观察病人有无发热，伤口有无红肿，进食后有无腹胀、恶心、呕吐，腹腔引流及骶前引流液的颜色、性状及
9、量，拔除尿管后的排尿情况等，及早发现上述并发症，配合医生正确处理。效果：病人恢复良好，未出现上述并发症。小结：患者于2012年5月21日行剖腹探查术，现患者术后十九天，患者神志清楚，精神状况尚可，引流管均已拔除，伤口愈合良好，生活能自理。Norton评分19分，自理能力评分100分。应给予患者出院指导。患者出院指导：1建立起规律的生活方式，按时作息，合理膳食，保持平静的心理状态，避免一切不良刺激。2术后3个月左右避免腹内压增加的动作，以防造口周围疝、结肠外翻和脱垂等。3注意饮食卫生，不吃不洁、不易消化的、过于油腻及生冷食物，夏季不吃剩饭剩菜，防止引起消化不良、胃肠炎等，而导致腹泻。4术后近期少食粗纤维较多的食物，以免发生肠梗阻。遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。5若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。
