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1、 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程格式文本（试行）山西省住房和城乡建设厅制 95 目 录施工安全监督注册申报书1施工安全监督告知书21施工安全监督年度工作计划41施工安全监督工作计划书45施工安全监督告知会议纪要56施工安全监督现场抽查记录表57限期整改通知书58停工整改通知书59安全隐患整改报告60恢复施工通知书61中止施工安全监督申请书62中止施工安全监督告知书63恢复施工安全监督申请书64复工报告65恢复施工安全监督告知书66关于实施行政处罚的报告67终止施工安全监督申请书68工程项目施工结束证明69项目安全生产标准化自评材料（表1）70项目安全生产标准化自评材料（表2）7
2、1终止施工安全监督告知书72项目安全生产标准化考评结果告知书73附录：施工安全监督注册编号使用说明75 施工安全监督注册申 报 书工程名称： 建设单位： （公章）申报日期： 年 月 日注册编号： 晋安监 填报说明1、建设单位提交的申报资料应装订成册。2、工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3、建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4、注册编号由监督机构依据附录“施工安全监督注册编号使用说明”填写。5、施工安全监督注册申报书一式两份，监督机构、建设单位各一份。特别提醒：根据住房和城乡建设部房屋建筑和市政基础设施
3、工程施工安全监督规定（建质2014153号）第七条规定，建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知我单位。我单位于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。一、工程概况工程名称工程地址建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级工程类型拟创建标准化工地等级建设规模结构类型/层数计划开工日期计划竣工日期工程简况：二、建设单位名 称地 址邮 编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓 名年龄职务职称专业分工备注三、勘察单位名 称地 址邮 编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话
4、资质/等级资质证号姓 名年龄职务职称专业分工备注四、设计单位名 称地 址邮 编法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话资质/等级资质证号姓 名年龄职务职称专业分工备注五、施工单位名 称地 址邮 编组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号特种人员概况（可附页）姓 名年龄工种证书编号有效截止日期专 业 承 包单位名 称地
5、址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目负责人姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质等级、证书号安全生产许可证有效期截至日期法定代表人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号六、监理单位名 称地 址邮 编资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监
6、姓 名联系电话注册证书号总监代表姓 名联系电话注册证书号监 理工程师姓 名姓 名注册证书号注册证书号监 理工程师姓 名姓 名注册证书号注册证书号监 理工程师姓 名姓 名注册证书号注册证书号其他监理人姓名年龄职务职称专业分工证书号七、危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑支护、降水工程 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨
7、度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备自身的安装、拆卸五、脚手架工程 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 附着式整体和分片提升脚手架工程 悬挑式脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程七、其它 建筑幕
8、墙安装工程 钢结构、网架和索膜结构安装工程 人工挖扩孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：施工单位项目负责人（签字盖章）： 年 月 日监理单位总监理工程师（签字盖章）： 年 月 日建设单位项目负责人（签字盖章）： 年 月 日填写说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”八、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内 容预计实施时间一、 深基坑 工程 开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽
9、）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15kN/m2及以上，集中线载荷20kN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上三、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除
10、工程四、脚手架 工程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程 开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程 地下暗挖、顶管及水下作业工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：
