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1、临床血液学检验,血液学检验的发展,1、50年代以前，主要使用显微镜计数的方法进行红、白细胞计数及分类计数。因使用手工，费时费力，且检验结果的精确性、准确性受到影响。 2、50年代初期，美国库尔特先生研制出血细胞分析仪，随着科学技术的发展及应用，血细胞分析仪的测量水平不断提高，测量参数不断增加，同时还提供细胞分布直方图，对某些疾病的诊断与治疗具有重要的临床价值。 3、细胞体积直方图：共有白细胞、红细胞和血小板三个体积分布直方图；直方图X轴为细胞体积大小，Y轴表示细胞的相对数量,血液学标本采集及注意事项,1、标本采集应尽可能在受检者安静、平稳状态下，采集部位应无损伤、无输液等情况 2、标本采集后立
2、即混匀，绝不允许有轻微小凝块存在 3、采血量应按比例要求，血常规1.0mL、血沉1.8mL 4、采血前应确认抗凝管的保质期，无长菌、长霉 5、血凝测定标本采取后放置时间不得超过2小时,血常规检验,红细胞参数及直方图临床应用,1、在判断红细胞指标是否正常时，应结合患者以往的红细胞数据进行比较；例：某患者以往MCV值一直是93fL，忽然降到85fL，就要值得警惕。 2、在仪器检测的7项红细胞参数中，RBC、MCV、RDW和HGB是由仪器直接测量的，HCT、MCH和MCHC是计算得到的。 3、当MCHC正常时，MCH与MCV平行，HCT与HGB平行；MCHC不正常少见。 4、直方图是从细胞的计数和大
3、小测量中直接得到的。它对某些疾病的诊断很具有参考价值。,5、红细胞体积分布宽度（RDW）：RDW指红细胞体积分布宽度，是通过血液分析仪测量上万个红细胞体积后，计算出的反映红细胞大小不等程度的参数； RDW在贫血诊断中的主要意义如下： 1.1用于缺铁性贫血与珠蛋白生成障碍性贫血的鉴别诊断 1.2用于缺铁性贫血的早期诊断和疗效观察 1.3用于贫血的形态学分类：结合MCV（平均红细胞体积）/RDW贫血分类法可分为六类： （1）小细胞均一性贫血 MCV减少，RDW正常，如轻型珠蛋白生成障碍性贫血。 （2）小细胞不均一性贫血 MCV减少，RDW增高，如缺铁性贫血。 （3）正细胞均一性贫血 MCV正常，R
4、DW正常，如慢性肝病引起的贫血。 （4）正细胞不均一性贫血 MCV正常，RDW增高，如早期缺铁性贫血。 （5）大细胞均一性贫血 MCV增高，RDW正常，如再障。 （6）大细胞不均一性贫血 MCV增高，RDW增高，如溶贫、巨幼贫。,红细胞直方图在贫血诊断中的意义：,HRD是反映红细胞实际体积大小或任何相当于红细胞大小粒子的分布，正常人MCV为8090FL，HRD直方图正态分布。由于各种病因所致贫血的红细胞大小及均一程度不同，则红细胞直方图各异。观察HRD变化再结合其他参数进行分析对贫血的鉴别诊断有一定的意义，分析时特别注意观察直方图峰的位置、峰底的宽度、峰顶的形状及有无双峰、肩峰等。 1.缺铁性
5、贫血 缺铁性贫血早期，Hb及MCV可正常，RDW已增高，峰值左移，峰底较宽，在用铁剂有效治疗后HRD逐渐由左向右移动，出现双峰或肩峰。 2.维生素B12或叶酸缺乏引起的巨幼贫 治疗前HRD波峰右移，峰底增宽，治疗有效后HRD出现双峰或右侧有肩峰。 3.珠蛋白生成障碍性贫血 HRD出现峰值左移，峰底变窄，呈典型的小细胞均一性贫血。 4.利用HRD评价再障患者输血效果：输血前MCV增高，RDW一般正常HRD右移，输血后，由于体内红细胞存在两个群体，可使MCV增高或变为正常，但RDW明显增高，HRD向正常移动，但右端仍增宽。,图1 正常红细胞直,当RDW正常时，血细胞分析仪的RBC直方图2显示出红细
6、胞主群左移，主要分布在55100fL，峰顶约在75fL处。含义报告提示为“小细胞低色素”镜检血片时RBC体积偏小，大小一致。,RBC 3.78 HGB 89.0L HCT 0.272L MCV 73.7L MCH 24.2L MCHC 330.0 RDW 13.5,图2 RDW正常的小红细胞直方图,当RDW轻度增高时，血细胞分析仪的RBC直方图3显示出红细胞主群左移，主要分布在50100fL，峰顶约在65fL处，RDW轻度增高为16.8%。含义报告提示为“小细胞低色素和不均一性”镜检血片时RBC体积明显减小，大小差异不明显。,图3 RDW轻度增高的小红细胞直方图,RBC 3.38L HGB 7
7、0.0L HCT 0.219L MCV 64.7L MCH 20.7L MCHC 320.0L RDW 16.8H,当RDW明显增高时,图4显示出红细胞有两个细胞峰，小细胞峰明显左移，峰顶位于50fL处，有较大细胞峰位于90fL处，RDW显著增高，达35.8%。含义报告提示为“小细胞低色素和不均一性”。镜检血片时RBC体积明显减小，且明显大小不均。,RBC 4.5L HGB 103.0L HCT 0.318L MCV 69.5L MCH 22.7L MCHC 35.4L RDW 35.8H,图4 RDW明显增高的小红细胞直方图,当RDW明显增高时，血细胞分析仪的RBC直方图5显示出红细胞明显右
8、移，主群分布在75fL130 fL处，峰顶约位于100fL处，RDW仅12.1%。含义报告提示为“大细胞性”。镜检血片时RBC体积较大，但大小一致。,RBC 2.84L HGB 99.7L HCT 0.283L MCV 99.0L MCH 34.9H MCHC 350.0 RDW 12.1,图5 RDW正常大红细胞直方图,当RDW轻度增高时，血细胞分析仪的RBC直方图6显示出红细胞明显右移，主群分布在75fL150 fL处，峰顶约在105fL处，RDW轻度增高，为16.4%。含义报告提示为“大细胞、不均匀性”。镜检血片时RBC体积明显增大，大小差异不明显。,RBC 2.36L HGB 82.0
9、L HCT 0.253L MCV 107.2L MCH 34.7H MCHC 324.0L RDW 16.4H,图6 RDW轻度增高的大红细胞直方图,当RDW明显增高时，血细胞分析仪的RBC直方图7显示出红细胞明显右移，且有两个峰，以峰顶位于100fL处的细胞峰为主，RDW显著增高；为25.8%。含义报告提示为“大细胞不均一性”。镜检血片时RBC体积明显增大，且大小差异较明显。,RBC 2.37L HGB 81.0L HCT 0.205L MCV 105.4L MCH 34.2H MCHC 324.0L RDW 25.8H,图7 RDW明显增高的大红细胞直方图,在RDW正常时，血细胞分析仪的R
10、BC直方图8显示出红细胞主群主要分布在55110fL，峰顶约在88fL处， RDW13.3%。含义报告提示正常分布，镜检为红细胞形态正常，大小一致。,RBC 3.07L HGB 89.0L HCT 0.268L MCV 87.4 MCH 29.0 MCHC 332.0 RDW 13.3,图8 RDW正常的正常红细胞直方图,当RDW明显增高时，血细胞分析仪的RBC直方图9显示出红细胞主群分布在40150fL，峰顶约在90fL处， RDW明显增高为25.7%。含义报告提示“不均一性”，怀疑“异常分布”。镜检为红细胞形态正常，大小差异较明显。,RBC 3.40L HGB 99.0L HCT 0.30
11、8L MCV 90.7 MCH 29.1 MCHC 321.0L RDW 25.7H,图9 RDW明显增高的正常红细胞直方图,白细胞参数及直方图临床应用,1、粒细胞增多和淋巴细胞减少 2、淋巴细胞增多和粒细胞减少 3、嗜酸性粒细胞增多 4、单核细胞增多 5、慢性白血病 6、急性白血病,仪器在30300fL范围内分析白细胞，见正常直方图特征（图2-1）。从正常的直方图中可明显地看到三个细胞分布区，左侧又高又陡的峰横跨4580fL为小细胞比率，相当淋巴细胞；最右侧又低又宽的峰从120300fL为大白细胞比率，相当于中性粒细胞；在两峰之间的平坦区从80120fL处为中白细胞比率，相当于单核细胞、嗜酸
12、性粒细胞、嗜碱性粒细胞。,直方图2-13显示淋巴细胞峰变小，大白细胞的峰值高、分布宽，呈大山形（O）。镜检分类为Stab8.5%，Seg77.0%，Lymph6.5%，Eo0.5%。,直方图2-17显示淋巴细胞峰值升高，呈头锐状山形（O），而非淋巴细胞峰变小。镜检分类为淋巴细胞65%，中性细胞24%，单核细胞5%，嗜酸性细胞5%，嗜碱性细胞1%。,直方图2-21显示白细胞峰值升高呈叠山形（O）（因嗜酸性粒细胞属粒细胞范畴）。但镜检分类为嗜酸性细胞47%，淋巴细胞20%，中性细胞22%，嗜碱性细胞1%，单核细胞10%。,单核细胞是正常健康人末梢血细胞中最大的一种细胞，在Stomatolyser-
13、WH(溶血剂)的收缩作用下，以比嗜中性细胞稍小的细胞形式存在，主要分布于75125fL区域，见直方图2-25中的白细胞领域（O）。镜检分类为单核细胞36%、淋巴细胞17%，嗜酸性细胞1%、中性粒细胞46%。,血小板参数和直方图临床应用,1、PLT和MPV正常 2、PLT减少，MPV随之增高，如血小板破坏增多 3、PLT增高，MPV正常，如反应性血小板增多 4、MPV异常增高，如地中海贫血、慢性髓性白血病 5、MPV异常减低，如血小板增生不良,该仪器在230fL范围内分析血小板，见正常直方图特征（图2-3）。正常的血小板主要集中在220fL范围内，呈左偏态分布。仪器把直方图顶点的高度定为100%
14、，自小而下为20%时的血小板分布宽度。,当存在大血小板时，在血细胞分析仪上的直方图（图2-52）显示出血小板分布峰右移，在35fL处才接近横座标，MPV明显增高为13.8fL。含义报告提示为：大血小板；MCV和RDW正常，排除小红细胞干扰；而在白细胞直方图的35fL处可见一个0.5cm的小峰。镜检时有较多的大血小板。,在血细胞分析仪上血小板直方图（图2-55）显示出血小板分布于215fL范围，主要集中于210fL，MPV仅为6.4fL。含义报告提示为“小血小板”。镜检是可见许多小血小板。,凝血四项在临床上的应用,1、检测项目：PT、APTT、Fbg、TT 2、标本要求：用枸橼酸钠抗凝管取患者静
15、脉血1.8mL（抗凝剂与血比例1：9；取血后充分混匀立即送检 3、临床意义： 3.1、PT：凝血酶原时间（Prothrombin Time） 、PT：11.0-14.0Sec（秒）。 、PA：凝血酶原活动度，75.00-120.00%。 、PR：凝血酶原时间比值（Prothromin Time Ratio , PTR简称PR）, PR=病人PT（sec）/正常对照PT（sec），0.80-1.20 、INR=PRISI，0.8-1.20，现在采用INR统一判断治疗效果，抗凝治疗时，将患者INR控制在2.0-4.0。,INR：国际标准化比值(International Normalized Ra
16、tio) ISI：国际敏感度指数（International Sensitivity Index） 3.2、是外源性凝血系统的筛选试验。 3.3、PT延长或PR比值增加：见于先天性凝血因子II、V、X缺乏症和低纤维蛋白原血症；见于DIC，原发性纤溶症，VitK缺乏症，血循环中有抗凝物质：抗凝剂、肝素、FDP等存在。 3.4、PT缩短或PR比值降低：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗塞、先天性凝血因子V增多症，口服避孕药和血栓性疾病。,WHO规定的用香豆素类口服抗凝药时INR的允许范围,3.2、APTT：活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplasting Time）：25.5-34.7秒。 3.2.1、APTT是目前推荐应用的内源凝血系统的筛选试验。此外，APTT又是监测肝素的首选指标。 3.2.2、PTT延长：(1)先天性凝血因子异常，以甲型和型血友病阳性率最高，其次是接触因子（因子X
