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1、急性肾损伤-KDIGO指南解读,徐州医学院附属医院,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)是一个非盈利性、独立于任何已有组织的医学团体。旨在通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定适合于肾脏病患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏病患者医疗水准和预后的目的。,Kidney Disease:Improving Global Outcomes（KDIGO）,2012年KDIGO在国
2、际肾脏杂志的增刊（Kidney Int Suppl)发布了最新制定的急性肾损伤指南。 2012年2月KDIGO首次在中国上海举办了临床实践研讨会，来自国内外的肾脏病学专家对急性肾损伤、肾小球肾炎和贫血指南进行了深入探讨。,前言,急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)既往也称为急性肾衰竭(acute renal failure, ARF),是临床常见的重危病之一,发病率逐年提高。一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。KDIGO（全球肾脏病改善委员会）在2012年发表了AKI指南，对AKI的定义、分期及诊治制定了一系列的推荐和建议意见。,KDIGO工
3、作组成员 John A Kellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USA Norbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium,Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil Stuart L Goldstein,MD,USA Charies A Herzog,MD,USA Michael Joannidis,MD,Austria Andreas Kribben,MD,Germany Andrew S Levey,
4、MD,USA Alison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK,Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USA Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI, FJFICMI, Ireland Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP, FCP(SA),PhD,South Africa Steven M Opal,MD,USA Franz Schaefer,MD,Germany Miet Schetz,MD,PhD,Belgium Shigehiko Uchino,MD,PhD,Japan,Evidence Re
5、view Team-Tufts Medical Center,Boston katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow,AKI指南的理论依据,AKI患病率高；尚无标准定义 AKI可以早期诊断和预防 AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率） AKI的人均治疗费用高昂 AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中存在很大差异 临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床预后，降低耗费,指南纲要,AKI的定义 AKI的预
6、防和治疗 对比剂导致的AKI AKI治疗的透析干预,AKI的定义与分类,AKI框架,AKI的RIFLE标准 （2004年，国际急性透析质量行动组织，ADQI）,AKIN提出的RIFLE修订标准（2007年）,CHAPTER2.1：AKI的定义与分类,2.1.1 AKI按以下进行定义（未分级）： 48小时内血肌酐增高0.3mg/dl(26.5umol/l)，或 血肌酐增高至基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或 持续6小时尿量0.5ml/kg/h。,CHAPTER2.1：AKI的定义与分类,2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）,KDIGO-AKI诊断标准结合了先前
7、急性透析质量方案开发协作组(ADQI)的分层诊断标准(RIFLE标准)和AKI工作组(AKIN)标准各自的优点，与传统的急性肾功能衰竭(ARF)的定义相比，AKI把肾功能受损的诊断提前，有利于早期救治。,AKI的预防与治疗,CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学 监测与支持治疗,3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（2B） 3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。（1C） 3.1.3：我们建议对围手术期的
8、病人（2C）或败血症休克（2C）的病人，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防AKI的发生或恶化。,CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗,3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。（2C） 3.3.2：我们建议AKI任何分期的病人总能量摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C）,CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗,3.3.3:我们建议不要为了避免或延迟开始RRT而限制蛋白质的摄入。（2D） 3.3.4：我们建议非高分解、不需要透析的AKI病人摄入蛋白质0.8-1.0g/kg/d(2D),
9、发生AKI并行RRT治疗的病人为1.0-1.5g/kg/d(2D),行持续性替代治疗（CRRT）及高分解状态的病人最高达1.7g/kg/d(2D)。 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提供营养（2C）。,CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用,3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。 3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非是在治疗高容量负荷时(2C)。,CHAPTER3.5:血管活性药：多巴胺、 非诺多泮以及心房钠尿肽,3.5.1：我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗AKI(1A)。 3.5.2：我们建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI(2C
10、)。 3.5.3：我们建议不使用心房钠尿肽(ANP)来预防(2C)或治疗(2B)AKI。,CHAPTER3.6:生长因子治疗,3.6.1：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）来预防或治疗AKI(1B)。,CHAPTER3.7:腺苷受体拮抗剂,3.7.1：我们建议可以给予因围产期重度缺氧而处于AKI高风险的新生儿单剂量茶碱。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防,3.8.1：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。（2A） 3.8.2：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次
11、剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防,3.8.3：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过24小时的病人，进行血药浓度监测。（1A） 3.8.4：我们建议，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过48小时的病人，进行血药浓度监测。（2C） 3.8.5：我们建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（2B）,CHAPTER3.8:氨基糖苷类和两性霉素相关AKI的预防,3.8.6：我们建议使用脂质制剂的二性霉素B，而不是传统制剂的二性霉素B。（2A） 3.8.7：我们推荐在治疗系统
12、性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素，而不是传统制剂的二性霉素B。（1A）,CHAPTER3.9:危重症患者AKI的 其他预防措施,3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。（2C） 3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D） 3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后AKI。（1A）,对比剂导致的AKI,CHAPTER4.1:对比剂导致的AKI： 定义、流行病学以及预后,4.1：使用血管内对比剂后，按照推荐2.1.2明确是否发生A
13、KI并进行分期。（未分级） 4.1.1：当病人应用对比剂后发生肾功能变化，应评估是否发生CI-AKI及有无导致AKI的其他可能原因。（未分级）,CHAPTER4.2:CI-AKI高危人群的评估,4.2.1：在考虑实施血管内应用碘对比剂（i.v.或i.a.）的操作前，应该对所有病人评估CI-AKI的风险，尤其要筛查是否已经存在肾脏功能受损。（未分级） 4.2.2：对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的影像学检查方法。（未分级）,CHAPTER4.3:CI-AKI的非药物性预防措施,4.3.1：对CI-AKI的高危患者，尽可能使用最低剂量的对比剂。（未分级） 4.3.2：对CI-AKI的高危患
14、者，我们推荐使用等渗或低渗碘对比剂，为不应用高渗碘对比剂。（1B）,CHAPTER4.4:CI-AKI的药物性预防措施,4.4.1：对于CI-AKI高危患者，我们推荐应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量，而不是非静脉途径扩张容量。（1A） 4.4.2：对于CI-AKI高危患者，我们推荐不要仅通过口服补液预防AKI。（1C）,CHAPTER4.4:CI-AKI的药物性预防措施,4.4.3：对于CI-AKI高危病人，我们建议联合口服NAC与静脉输注等张晶体溶液来预防AKI。(2D) 4.4.4：我们建议不使用茶碱预防CI-AKI。(2C) 4.4.5：我们推荐不使用非诺多泮预防CI-AKI
15、。(1B),CHAPTER4.5:血透或血滤的疗效,4.5.1：对于CI-AKI高风险病人，我们建议不预防性使用IHD或HF来清除造影剂。（2C）,AKI治疗的透析干预,AKI患者RRT治疗有以下目标,维持水电解质、酸碱平衡以及体液稳态 预防肾脏进一步受损 有助于肾功能恢复 使用其他支持治疗（例如抗生素，营养治疗等）可以不受限制或不出现并发症,CHAPTER5.1： AKI患者RRT治疗的时机,5.1.1：如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始RRT。（未分级） 5.1.2：不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过RRT改善的疾病
16、状态，以及实验室检查的变化趋势。（未分级）,利尿剂在AKI防治中的作用,倾向于利尿剂治疗： 1.容量负荷过多 2.从少尿变成非少尿型ARF,利尿剂在AKI防治中的作用,不建议常规使用利尿剂 只有在充分纠正容量状态后才能在少尿患者中使用大剂量襻利尿剂 应限制应用时间 具有ARF治疗经验的肾脏科医生及时会诊非常重要！,利尿剂在AKI防治中的作用,肾脏科医生和ICU医生需认识到及时成功地纠正少尿，患者仍为ARF，只是另一种较轻的形式 并不能改善预后 仍需及时行透析治疗,利尿剂在AKI防治中的作用,5.2.2：我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短RRT的疗程或降低频率。（2B）,CHAPTER5.3:抗凝,RRT抗凝的目标是预防滤器血块形成，提高膜通透性，以此达到透析充分性并防止由凝血造成的血液丢失 需要平衡利弊（考虑出血风险，经济因素如工作负荷和耗费）,CHAPTER5.4:AKI患者RRT治疗的血管通路,5.4.1：我们建议AKI病人通过无涤纶套、无隧道透析导管开始RRT，而不是用有隧道的导管。（2D） 5.4.2：对AKI病人选择静脉放置透析导管时，考虑以
