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1、“肾”入理解 从尿开始 -尿液检查分析,肾脏的解剖结构与生理概括,肾脏的解剖结构与生理概括,肾脏的解剖结构与生理概括,肾脏的解剖结构与生理概括,尿液的形成过程,尿液的形成过程： （1）肾小球的滤过作用 （2）肾小管和集合管的重吸收作用 （3）肾小管的分泌作用,尿液的形成过程,尿液的形成过程,尿液分析的目的,肾脏疾病的早期诊断 肾脏疾病是一种严重危害人体健康的疾病，易反复发作，迁延难愈。 糖尿病肾病发病率已占糖尿病患者的近. 约的尿毒症患者是由糖尿病肾病发展而来 因显性肾损害和肾功能衰竭而危及生命的糖尿病患者接近。,尿液分析的目的,泌尿系感染的诊断和治疗监测 尿感是一种很常见的疾病。 据欧洲透析
2、和移植中心的材料统计 在慢性肾功能衰竭患者中，由慢性肾盂肾炎引起者占20 妇女在一生的某一时期内曾患过尿感者约为1020 成年妇女1年内发生有症状的尿感者约6，以生育年龄的已婚妇女为最多见 在学龄儿童期，由于女性在尿路解剖和生理上有其特点，女性尿感的发生率为2，结婚后尿感的发病率增加可达5，以后随着年龄的增长，尿感的发病率亦逐渐增加，到70岁时可达10 可见尿感的确是一种常见病，多发病，应当引起人们的关注，积极预防尿路感染。,尿液分析的目的,其他系疾病的诊断： 尿液来自血液，其成分又与机体代谢密切相关。 一些内分泌及代谢性疾病，循环系疾病，肝胆疾病，血液及造血系疾病等都可通过尿液分析作辅助诊断
3、。 安全用药的监测： 可引起肾损害的药物（庆大、卡那、磺胺等）。 中毒及职业病的辅助诊断： 重金属（铅、镉、铋、汞等）中毒均可引起肾损害。此时尿中该类重金属排出量增高并出现有关的异常成分。,尿液标本的采集,一般情况尿液标本的采集 晨尿最好 中段尿 清洁尿 避开月经期,尿液标本的采集,特殊情况下尿液标本的采集 门急诊检查 随机尿 空腹和餐后尿 检测尿糖 细菌培养 导尿 检测蛋白或肌酐 24小时尿,尿液标本的保存,尿液标本应及时送检，应在2小时内检测，时间太长会影响结果，留取12、24小时尿应加入适量的防腐剂或进行冷藏。 24hr尿：早晨排空膀胱 并记时，以后尿液全部留下至次日同一时间，最后一次排
4、空膀胱留下尿液，准确收集所有尿液并记录尿量，混匀后取50ml送检，留尿后适当加入防腐剂。,尿液标本的保存,（一）防腐剂保存 37-40%甲醛溶液（0.5ml/100ml尿）：用于固定细胞管型、抑制微生物，但影响蛋白测定。 甲苯（0.5-1ml/100ml尿）：适宜化学成分的检测，防止微生物生长 盐酸（10ml/24hr尿）：用于尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇、儿茶酚胺等检测 醋酸 （10ml/24hr尿）：适用于醛固酮、5羟色胺测定。 （二）冷藏保存 最好4度保存，一般不宜加防腐剂。,尿液分析的范围,尿液分析包括： 理学分析（量、颜色、透明度、PH、SG等） 化学成分分析（蛋白、糖
5、、酮体、亚硝酸盐、胆红素、尿胆原等） 尿沉渣定量分析(红细胞、白细胞、管型、细菌、结晶等),尿液理学分析-尿量,1、尿量 正常 1000ml-2000ml/24小时 少尿 400ml/24小时 无尿 100ml/24小时 多尿 2500ml/24小时,2500ml, 400ml, 100ml,尿液理学分析-尿量,少尿（无尿） 肾前性因素：有效循环血容量减少 （休克、心衰、脱水、大失血等） 肾性因素：肾小球滤过功能下降 （各种肾炎） 肾后性因素：尿路梗阻 (结石、肿瘤、前列腺肥大等）,尿液理学分析-尿量,多尿 肾前性因素：有效循环血容量增多 （大量饮水、输液、糖尿病、寒冷等） 肾性因素：肾小管重
6、吸收功能下降 （各种肾脏疾病） 其他：医源性利尿、精神紧张、尿崩症、尿床病等,尿液理学分析-颜色,2、颜色 正常为淡黄色 血尿 血红蛋白尿 胆红素尿 乳糜尿,正常尿液,水,血尿,血红蛋白尿,胆红素尿,乳糜尿,尿液理学分析-颜色,血尿：尿内红细胞异常增多。,肉眼血尿：尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样，可有血凝块，尿液中含量1ml/l,镜下血尿：一般认为成年人新鲜尿标本离心后沉渣镜检，如 红细胞3个HP，或红细胞计数10万每12h。或不离心而高倍镜下见到红细胞者。,高倍镜下红细胞,血尿的病因,血尿的病因分为两大类： 1、各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿（部分肾小管、肾间质疾病可能引起轻度的血尿，具
7、有类似的特点）。 2、其他疾病引起的非肾小球源性血尿 ：包括全身性疾病引起的血尿（如抗凝药物过量、血液病）以及泌尿系疾病引起尿路出血（如结石、肿瘤、尿路感染血管畸形等）。 注意：不要依靠试纸条法测定确定是否存在血尿，因为血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿都可以在试纸条法中呈现红细胞或潜血阳性，此外还有很多因素可以影响试纸条检测的结果，,血尿诊断思路,血尿的定位分析： 1初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。 2终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 3全程血尿：血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。 以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。,血
8、尿诊断思路,尿三杯试验：取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段 尿，第三杯取后段尿。,前段尿,中段尿,后段尿,血尿诊断思路,肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿鉴别非常关键，它有利于指导进一步查找具体病因，也是判断是否需要肾活检病理检查的依据之一。 鉴别要点主要是：,、绝大多数肾小球源性血尿患者，尿中没有血丝、血块，仅出现在IgA肾病、紫癜肾炎、小血管炎、新月体肾炎等血尿特别突出的个别患者，而非肾小球源性血尿中血丝、血块较为常见。,、肾小球源性血尿一定是全程血尿，而非肾小球源性血尿则可能是初始血尿（病变在尿道）、终末血尿（病变在膀胱三角区）或全程血尿（出血部位可能位于输尿管膀胱开口
9、以上部位）。,、绝大多数肾小球源性血尿患者无尿痛。,提示肾小球病变,红细胞管型,、尿沉渣镜检发现红细胞管型，几乎可以肯定为肾小球源性血尿。,、相差显微镜检查红细胞形态肾小球源性血尿多为变形红细胞，而非肾小球源性血尿多为正常红细胞尿。,出现大小形态各异的影细胞和棘细胞。多形型变化的红细胞 常超过50；,血尿诊断思路,鉴别要点：,肾小球源性血尿患者还可具备肾病其他表现如蛋白尿、水肿等。,正常红细胞,变形红细胞,肾性：肾小球滤过膜通透性增大,红细胞漏出，红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压损伤，在肾小管中受到不同pH和渗透压变化的影响，呈多形性改变。,输尿管结石,膀胱癌,肾后性：炎症、结石、肿瘤等造成
10、粘膜出血,血尿诊断思路,几种特殊血尿类型：,2、 直立性血尿:血尿出现在在身体直立时，平卧时消失，常见的原因为胡桃夹现象（左肾动脉受腹主动脉和肠系膜上动脉压挤）。,3、腰痛血尿综合征：常见于年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿。肾动脉造影显示肾内分支变狭窄，有局灶肾缺血征象。,1、运动性血尿：是发生在泌尿系统没有任何病理改变而完全健康的人身上。一般多出现在剧烈运动后（如长跑、拳击等）,尿液理学分析-颜色,胆红素尿 原因：结合胆红素 临床意义：肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 乳糜尿 原因：乳糜颗粒 临床意义：淋巴管阻塞 （肿瘤、结核、丝虫病）,尿液理学分析-颜色,血红蛋白尿 原因：血红蛋
11、白 临床意义：溶血 临床表现：寒战、高热、头痛、腰痛,溶血,尿液理学分析-透明度,3、透明度 常温下正常新鲜尿液清晰透明，放置后可出现微量絮状沉淀物。新鲜尿液出现混浊见于以下情况：,脓尿 尿内含有大量的脓细胞、细菌、炎性渗出液，呈白色絮状混浊，加热后混浊不变或加重。,遇碱或加热,尿酸盐沉淀 淡红色或白色沉淀，遇碱或加热可溶解,尿液理学分析-透明度,碳酸盐结晶 白色晶体，加热加酸溶解，并可产生气泡,遇酸或加热,4、酸碱反应 正常尿液PH5.0-7.0,平均6.0,呈弱酸性， 受饮食和代谢的影响.,尿液理学分析-PH,饮食：食动物蛋白为主者尿呈酸性，以食蔬菜为主者尿呈碱性。,代谢：若酸中毒患者出现
12、碱性尿，常提示肾小管酸中毒；碱血症患者出现酸性尿（反常性酸性尿），往往提示低钾血症。持续碱性尿易发生磷酸盐结石；高尿酸血症患者持续酸性尿易发生尿酸结石,酸性尿原因,碱性尿原因,痛风,发热、脱水,严重失钾,急性呼吸性碱中毒,尿路感染,药物：碳酸氢钠、噻嗪利尿剂,尿液理学分析-PH,急性呼吸性酸中毒,高蛋白饮食,代酸（肾小管酸中毒I除外）,药物：氯化铵、维生素C,代谢性碱中毒,素食,肾小管酸中毒I型,水利尿,尿液理学分析-比重,5、比重（SG）,是单位容积尿中溶质的质量。 正常值 1.015-1.025,尿液理学分析-比重,比重增高,溶质增多：糖尿病,尿量少,尿量多,水减少：脱水,尿液理学分析-比
13、重,比重降低,抗利尿激素减少,重吸收下降,水增多：尿崩症、肾小管疾病,尿比重过低反应远端肾小管浓缩功能的障碍，见于多种肾小管间质病变，如：重金属或氨基苷类抗生素引起的肾毒性损伤，急性缺血性肾小管坏死，慢性肾衰竭等。,尿液化学成分分析-尿蛋白,1、尿蛋白,肾小球:滤过,肾小管:重吸收,小分子蛋白质,正常: 定性() 定量:20-80mg/24h,蛋白尿: 定性() 定量:150mg/24h,肾小球滤过屏障,尿蛋白检测方法：,磺基水杨酸法：原理是蛋白质处于pH略低于其等电点的溶液中蛋白带有正电荷，与磺硫酸的负电荷结合形成不溶性蛋白盐沉淀，这是一种比浊试验根据浊度以加号表示。比较灵敏，蛋白50mg/
14、L即可呈现阳性。,试纸条法 原理是蛋白氨基酸与试纸中指示剂四溴酚兰或四溴苯酚肽酯的羟基置换，使指示剂由黄变为黄绿色或黄蓝色，颜色愈深表明蛋白质愈多，可以初估蛋白量。,加热醋酸法：原理是加热使蛋白质变性凝固，加酸使尿液酸化利于蛋白沉淀并使析出的碱性盐类溶解，以浊度加号判断结果。 由于尿蛋白定性试验影响因素多，应连续监测三次，均有问题进一步做定量检查。,定性试验,试纸条法仪器检测的尿常规中，检测的蛋白尿仅对白蛋白敏感，对其他蛋白成分不敏感，特别是免疫球蛋白和轻链，若试纸条阴性或弱阳性，24小时尿蛋白也可能显示大量蛋白尿，表明存在非白蛋白成分的蛋白尿。碱性尿（ph8.0）可呈假阳性反应。,反应模块,
15、尿蛋白检测方法：,双缩尿比色法：原理是以钨酸沉淀尿中蛋白质，用双缩尿法进行定量测定。,定量试验：,丽春红S法：原理是尿标本中加入三氯醋酸和丽春红染料，形成蛋白染料复合物，离心沉淀，再加碱溶解沉淀物，然后比色测定，计算蛋白含量。,尿蛋白定性及定量试验有一定关系，但定量反映24hr尿蛋白排泌量比定性更客观。 参考值： 尿定性试验阴性 定量试验0-80mg/24h,定量试验：白蛋白与肌酐比值（ACR）,24小时尿蛋白定量会受尿液收集准确与否、被检对象活动状态等诸多因素影响，因此近年来检测晨起第一次尿或随意一次尿液中白蛋白与肌酐比值（ACR）替代24小时尿蛋白定量. ACR比值3.0g/g或3.5g/
16、g 及3.0g/24小时或3.5 g/24小时及0.2g/24小时。,定量试验：微量白蛋白(用于定性阴性）,放射免疫分析法：这是一种双抗体检测技术，即应用已知放射标记的白蛋白置换尿中白蛋白，通过抗体免疫吸附将游离的白蛋白与抗体结合的白蛋白分开，尿标本中白蛋白浓度与放射活性成反比。,免疫浊度法：根据尿标本中白蛋白与特异性抗体结合引起尿液混浊，经分光光度计检测其浊度，以吸光度测算白蛋白浓度。,定量试验：微量白蛋白,微量白蛋白尿是指用以上任何一种特殊方法检测 尿白蛋白排泄率达20200ug/min或尿白蛋白量 30300mg/24小时或尿白蛋白/肌酐比值2.5 25mg/mmol（男）和3.535mg/mmol（女）。 是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标。,特殊蛋白测定,2 -微球蛋白：低分子量蛋白，临床定期检测监护重金属接触者的肾损伤,低分子
