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1、咳 嗽,(p7-11),【概 述】,一、定义： 咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽咯痰为主要表现。 有声无痰为咳，有痰无声为嗽 。,二、讨论范围：,重点在于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。 外感咳嗽-上呼吸道感染，急性支气管炎 痰热郁肺-肺炎，支扩并感染 内伤咳嗽 痰湿郁肺-慢支肺气肿 肝火犯肺-胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗-支气管扩张,三、源 流,1、内经论述咳嗽的病因病理。 素问、宣明五气论“五气所病肺为咳” 素问.咳论篇既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气所致”，又说“五脏六腑皆令人咳，
2、非独肺也。 ” 强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。,2、分类：繁 简：以脏腑命名；十咳之称。 景岳全书明确分为外感内伤两类“咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。” 3、对咳嗽病理的认识不断深化 杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”,四、证候特征：,咳嗽 咯痰 应当了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。同时还需注意痰的色、质、量、味 。,【病因病机】,病因：有外感、内伤两大类。 外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系； 内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。 病机：无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，宣肃失常，肺气上逆所致，发为咳嗽
3、 。,外感六淫,口鼻,皮毛,肺卫,邪壅气道,邪束卫表,肺失 宣肃,肺失 布津,气逆而咳,津聚为痰,寒热身痛,外感表证,外感咳嗽,饮食劳倦伤脾,脾失健运,湿聚为痰,痰阻气逆,情志刺激,肝郁化火,灼津为痰,内伤咳嗽,（邪实）,肺肾两虚,久病劳损,禀赋 不足,阴虚火旺灼津为痰,阳虚水泛为痰,肺不主气，肾不纳气,肃降无权,痰阻气逆,内伤咳嗽,（正虚）,病位：在肺。涉及 肝、脾、肾。 病理属性：外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽多属邪实与正虚并见 。 外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。,【类证鉴别】,1、与喘证、哮病鉴别： 三者均肺气上逆的病症，喘证、哮病可兼有咳嗽。 喘证呼吸困难，甚至张
4、口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 哮病喉中哮鸣有声为特征。,2、与肺胀鉴别： 肺胀虽以咳嗽症状为主，但咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经久难愈。,3、与肺痨鉴别： 二者均有咳嗽症状，但肺痨为感染瘵虫所致，具有传染性，以干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦为特点。 4、与肺癌鉴别： 肺癌以刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质为特点。,【辨证论治】,一、辨证要点： 1、辨外感、内伤 ： 外感咳嗽为新病，起病急，病程短，以咳嗽伴肺卫表证为证候特点，邪实 为主。治疗以祛邪利肺为法，忌收敛。 内伤咳嗽 多属久病，起病慢 ，病程长，以咳嗽伴脏腑内伤证为证候特点，虚实夹杂 。治疗以调理脏腑为主，兼以祛邪止咳，忌辛散 。,2、辨
5、寒热虚实： 寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点 热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。,3、辨咳嗽的特点： 干咳多属肺燥阴虚； 咳声粗浊者多为风热 ； 咳嗽声重，或咽痒则咳者，多为外感风寒 ； 咳而声低气怯者属虚； 咳声洪亮有力者属实。,4、辨痰的性质： 咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚； 痰多的常属湿痰、痰热、虚寒； 痰白而稀薄的属风、属寒； 痰黄而稠者属热。,痰白质粘者属阴虚、燥热； 痰白清稀透明呈泡沫样的属虚、属寒； 咯吐血痰，多为肺热或阴虚； 有热腥味或腥臭气的为痰热； 味甜者属痰湿； 味咸者属肾虚。,二、治疗原则：,外感咳嗽：疏风宣肺祛邪 内伤咳嗽：调理脏腑（健脾
6、，清肝，养肺、补 肾）；祛邪止咳（化痰降气）,三、证治分类：,外感咳嗽 1风寒证 ： 证候：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体痠楚，恶寒，发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮紧 。 证候分析：,病机：风寒袭肺，肺失宣通 。 治法：疏风散寒，宣肺止咳 。 方药：三抝汤、止嗽散加减 方歌：三抝汤用麻甘杏，宣肺散寒咳嗽宁。 止嗽散中用桔梗，紫苑荆芥百部陈， 白前甘草共为末，姜汤调服止嗽频。,方解：二方均能宣肺止咳化痰。 前方用麻黄、杏仁、甘草重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。 后方用紫苑、百部润肺止嗽；荆芥、桔梗、甘草、陈皮祛风宣肺，化痰利咽；白前降气祛痰，适用于外
7、感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发 。,加减：若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷，苔腻者,加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰； 若热为寒遏，咳嗽音嗄，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加石膏、桑皮、黄芩以解表清里。,外感咳嗽 2风热证,证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嗄哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证 。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑 。 证候分析：,病机： 风热犯肺，肺失清肃 。 治法： 疏风清热，肃肺化痰 。 方药： 桑菊饮加减 方歌：桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶， 清疏肺卫轻宣剂。风温咳嗽服之消。,方解：方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉
8、解表而清风热；桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳，清热生津。亦可加前胡、牛蒡以增强宣肺之力。 加减：肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嗄配射干、赤芍、挂金灯清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津。夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。,外感咳嗽 3风燥证,证候： 干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。 舌脉：舌苔薄白或薄黄， 质红而少津。脉浮数或小数。,证候分析： 病机： 风燥伤肺，肺失清润 。 治法：疏风清肺，润燥止咳 。 方药：桑杏汤加减 。 方歌：桑杏汤中象贝宜，沙参栀子
9、与梨皮， 干咳鼻燥右脉大，辛凉甘润燥能医。,方解：方用桑叶、豆豉疏风解表，杏仁、象贝母化痰止咳，南沙参、梨皮、山栀生津润燥清热。共凑清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。 加减：津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中挟血配白茅根清热止血。,内伤咳嗽1痰湿蕴肺证,证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏 。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑,证候分析： 病机：痰湿壅肺，肺气 上逆。 治法：健脾燥湿，化痰止咳 。 方药：二陈汤、三子养亲汤加
10、减 。 方歌：二陈汤用夏和陈，益以茯苓甘草臣。 三子养亲痰火方，芥苏莱菔共煎汤。,方解：前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。适用咳嗽而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻之证。 后方用苏子、白芥子、莱菔子降气化痰止咳，适用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻之证。 加减：若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，神倦，酌加党参、白术、炙甘草益气健脾 。,内伤咳嗽2痰热壅肺证,证候：咳嗽气息粗促，喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥昧，或吐血痰，胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。 舌脉：舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。,证候分析： 病机：痰热阻肺，肺失清肃
11、 。 治法：清热化痰肃肺 。 方药：清金化痰汤加减 。 方歌：清金化痰栀桔芩，麦冬桑皮栝楼苓， 橘红甘草知贝母，痰热咳嗽服之灵。,方解：药用桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、栝楼、桔梗清肺止咳；麦冬、橘红、茯苓、甘草养阴化痰。 加减：如痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津,内伤咳嗽3肝火犯肺证,证候：咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。 舌脉：舌红苔薄黄少津，脉象弦数 。,证候分析： 病机：肝郁化火
12、，上逆侮肺，肺失肃降 。 治法：清肺平肝，顺气降火 。 方药：加减泻白散合黛蛤散 方歌：泻白桑皮地骨皮，甘草梗米四般宜， 参苓知芩皆可入，肺热喘嗽此方施,方解：前方用桑白皮、地骨皮知母、黄芩、甘草清热泻火；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气。 后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使火气下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,加减：还可酌加山栀、丹皮清肝泻火；苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气。 胸闷气逆，加枳壳、旋复花利肺降逆，胸痛配郁金、丝瓜络理气和络； 痰粘难咯，酌加海浮石、贝母清热化痰； 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉、柯子养阴生津敛肺。,内伤咳嗽4肺阴亏耗,证候：干咳，咳声短促，痰少粘
13、白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，消瘦，神疲 。 舌脉：舌质红，少苔，脉细数 。,证候分析： 病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：滋阴润肺，止咳化痰 。 方药：沙参麦冬汤加减 方歌：沙参麦冬饮豆桑，玉竹甘花共合方， 秋燥耗伤肺胃液，苔光干咳此堪尝。,方解：方用沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。,加减：可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。 如咳而气促，加五味子、柯子以敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；,加减：盗汗加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩； 咯吐黄痰
14、加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰； 痰中带血加丹皮、山栀、藕节清热止血。,内伤咳嗽5肺气亏虚,证候：病久，咳声低微，咳痰清稀色白，伴气喘乏力，自汗畏寒。 舌脉：舌质淡，苔白，脉弱 。 证候分析： 病机：肺气亏虚，肺失宣降。,治法：补益肺气，止咳化痰 。 方药：甘草干姜汤加补肺汤加减 方歌：补肺汤中用黄芪，再加紫苑桑白皮， 人参熟地五味子，补益肺气此方宜。,四、其他疗法：,验方： 药茶：p10 针灸： 穴位帖敷：温阳散寒药帖敷背腧穴。,【转归预后】,外感咳嗽病浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽； 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。,内伤
15、咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。 反复病久，由肺伤及脾肾，可发展成为痰饮、咳喘、肺胀、虚劳。,【预 防】,首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉； 饮食不宜甘肥、辛辣及过咸； 戒烟酒； 适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。 内伤咳嗽在缓解期间，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。,【转诊原则】,诊断不明确，需进一步行CT、纤维支气管镜检查； 有不明原因发热，长期吸烟伴明显消瘦者； 常规治疗无效或病情加重者； 转诊,病例分析 （诊断、辨证分型、治法、方药）,王某，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。,诊断：咳嗽 辨证分型：痰热郁肺 治法：清热化痰 方药：清金化痰汤去知母、陈皮 或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉,谢谢！,
