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1、咳嗽,北京中医药大学东直门医院 中医内科学教研室 林芳冰,病案一,王XX，男，65岁，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。 患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。 ？中医诊断（病名、证候）、病因病机、治法及方药,概述 证候特征 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 转归预后 预防调摄 临证备要,概述,概念 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤
2、及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。 咳嗽既是独立的病证名，又是常见肺系多种疾病的一个症状。,概述,历代沿革 病名 1.咳嗽一证之名始见于黄帝内经。 素问 阴阳应象大论“秋伤于湿，冬生咳嗽” 2.咳、嗽、咳嗽分为三证。 素问病机气宜保命集“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”,分类 1.素问咳论以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。 2.诸病源候论咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 3.景岳全书咳嗽 “咳嗽之要，止惟二
3、证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，切合临床且实用。,病因病机 1.素问咳论认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。 又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 2.医学心悟云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不 鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情 志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。”,治疗 1.虞抟医学正传：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 2.喻昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。 3.叶天士临证指南医案：风
4、-辛平解之；寒-辛温散之；暑-微辛微凉，苦降甘淡；湿-理肺治胃；火（温热）-甘寒,概述,范围 西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。,证候特征,肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 咳嗽、咯痰是本病的主要症状。 外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急， 病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。,病因病机,外感 内伤,病因病机,1外邪袭肺,临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见,病因病机,1外邪袭肺,临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见,病因病机,2.内邪干肺 肺与脾 肺与肝 肺与肾,病因病机,2.内邪干
5、肺,病因病机,2.内邪干肺,病因病机图,风寒 风热 风燥,侵袭肺系,饮食不节,脾失健运,痰湿阻肺,肺失宣降， 肺气上逆,久蕴化热，痰热郁肺,情志不畅,气郁化火,木火刑金,久病体虚,肺气虚，气不化津，津聚成痰 肺阴虚，阴虚火旺，灼津成痰 肾阴虚，肺失濡润，虚火灼津 肾阳虚，气化不利，水饮内停,咳嗽,实证,虚实夹杂,（口鼻皮毛）,咳嗽病因病机示意图,六淫诸邪,卫外失司,肺,肺失宣降,内伤,嗜酒肥甘,痰,寒(饮),阳虚气虚,久病、体虚,肺脏本虚 肺脾两虚 肺肾两虚,迁延不愈伤及五脏六腑,脾湿,冲击声门,肺气上逆,复感外邪,迁延反复,津失布化,上干内阻,情志不遂,嗜烟辛辣,肝 火,肺胃火,火(热),阴
6、虚,病因病机,咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。 外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽多属邪实与正虚并见 。 病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化热化火，火能炼液灼津为痰。 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互转化。 病久延及肾，肾不纳气，导致咳喘，后期累及于心，肺脾肾俱虚，可转化为肺胀。,诊断,1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2. 外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。 3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。 4. 血常规化验，痰培养，胸部X线检查等，有助于诊断。,鉴别
7、诊断,1哮病、喘证 2肺胀 病史长，喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，甚至唇甲紫绀、心悸浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。 3肺痨 特点以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症。线胸部检查常能确定病灶所在。 4肺癌 常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟者，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部线检查及痰细胞学检查有助于确诊。,辨证论治,辨证要点 1.辨外感内伤,2. 辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。,咳嗽时作，白天多于夜间， 咳而急剧，声重，或咽痒则咳,外感风寒 或风热,咳声高亢，病势急而病 程短者，或伴咽痛,外寒内热 或风热,咳声粗亢浑浊嘶哑,
8、风热或 痰热伤津,早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽 连声重浊，痰出咳减者,痰湿或痰热,午后、黄昏咳嗽加重，或夜间 时有单声咳嗽，咳声轻微短促者,肺燥阴虚,夜卧咳嗽加剧，持续不 已，少气或伴气喘者,久咳致喘 的虚寒证,病势缓而病程长者,阴虚或气虚,咳而声低气怯者,虚,洪亮有力者,实,3.辨寒热虚实 寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点； 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点； 实证： 外感咳嗽风寒、风热、风燥实； 内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火邪实； 虚证： 内伤咳嗽阴津亏耗虚或虚中挟实。,4辨痰的色、质、量、味 少痰或无痰者 燥热、阴虚。 痰多者 痰湿、痰热、虚寒。 痰白而稀薄者 风、
9、寒。 痰黄而稠者 热。 痰白而粘者 阴虚，燥。 痰白清稀透明呈泡沫样者 气虚，寒。 痰粉红呈泡沫样者 阳虚血瘀络伤。 咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰 肺热或阴虚络伤。 咯吐脓血腥臭痰 热壅血瘀之肺痈。 痰有热腥味或腥臭气 痰热。 11痰味甜者 痰湿。 12痰味咸者 肾虚。,4辨痰的色、质、量、味 少痰或无痰者 燥热、阴虚。 痰多者 痰湿、痰热、虚寒。 痰白而稀薄者 风、寒。 痰黄而稠者 热。 痰白而粘者 阴虚，燥。 痰白清稀透明呈泡沫样者 气虚，寒。 痰粉红呈泡沫样者 阳虚血瘀络伤。 咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰 肺热或阴虚络伤。 咯吐脓血腥臭痰 热壅血瘀之肺痈。 痰有热腥味或腥臭气 痰热。 1
10、1痰味甜者 痰湿。 12痰味咸者 肾虚。,治疗原则,辨证论治,分证论治 外感咳嗽 1.风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄色白。 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。 舌象：舌苔薄白。 脉象：脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。 加减：若夹痰湿证-半夏、厚朴、茯苓；若寒包火证-麻杏石甘汤； 若外寒内饮证-小青龙汤加减。,临证参考 治风寒咳嗽，既宜宣达，则滋润粘腻甘寒之药，在所应忌。如生地黄、天麦冬、石斛、天花粉、桑白皮、玉竹、地骨皮、白芍等药，若口味淡或微咸，涕清痰薄，误投次次类，既锢闭寒邪，又助长痰涎，令病毒难以疏散，留恋下去，演成
11、久病。感冒风寒之咳嗽，最忌葶苈子，葶苈功能泻肺，性最猛悍。（岳美中论医集）,2.风热犯肺 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不 爽，痰粘稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶 风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。 脉象：脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。 加减: 咳甚 肺热 咽痛 夹湿 伤津 带血 夹暑湿,3风燥伤肺 主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。 兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血 丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。 舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。 脉象：脉浮数或小数。 治法：
12、疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。 加减：津伤 热重 痰中夹血 痰多 咽痛 凉燥,内伤咳嗽 1痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄， 每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。 舌象：舌苔白腻。 脉象：脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。 加减：寒痰重 脾虚 转归有三：1.痰湿从寒化 2.痰湿从热化 3.肺脾气虚,2.痰热郁肺 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠 黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干 欲饮。 舌象：舌质红，苔
13、薄黄腻。 脉象：脉滑数。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。 加减：痰热甚 痰黄腥臭 痰盛 痰热伤津 临证参考要注意观察痰色和量的变化，判断痰、热比重，给予针对性治疗。,3.肝火犯肺 主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情 绪波动增减。 兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质 粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。 舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。 脉象：脉弦数。 治法：清肺泻肝，化痰止咳。 方药：黄芩泻白散合黛蛤散。 加减：火热甚 胸闷气逆 胸痛 痰粘难咯 临证备要气火咳嗽易于耗伤肺阴肺津，应适当配合清养肺阴之品,4.肺阴亏耗 主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，
14、或痰中挟血，或声音 逐渐嘶哑。 兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽 燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。 舌象：舌质红，少苔。 脉象：脉细数。 治法：养阴清热，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤加减。 加减：痰中带血 潮热 盗汗 梦遗,转归预后,治愈 治愈 少数迁延 久咳 逐渐加重 外感咳嗽内伤咳嗽咳喘并作肺胀 反复 伤脾及肾 累及于心,预防与调摄,1预防重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。 2若常自汗者，必要时可予玉屏风散服用。,案例分析,诊断：咳嗽 辨证分型：痰热郁肺 治法：清热化痰 方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉,刘，女性，52岁，于1999年9月13日来诊。主诉咳嗽一个月。患者一个月前因外感出现咳嗽，先后在多家医院诊治，曾先后用抗生素、镇咳剂及口服激素治疗，效不显，咳嗽反而加重，来诊时见：咳嗽
