咳嗽的诊治进展描述

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1、慢性咳嗽的诊治指南解读,呼吸内科 易 群,流行病学,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。 几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%38%,咳嗽患者就医的第一症状,在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛, 排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费每年10亿美元 Anita LS et al. Advance Data 2000; 27:317,咳嗽的生理意义,咳嗽是机体的一种重要防御机制 协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物， 保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素

2、咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒 和/或将心律失常转复为正常心律,咳嗽的危害,频繁、剧烈咳嗽,300mmHg以 上的胸内压,高达280m/s或 500里/小时 (85%声速) 的气流速率,收缩压达140mmHg (胸部正压时为 75mmHg),能量可达 125焦耳,心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症,咳嗽的危害,咳嗽诊治研究大事记,1998美国，澳大利亚, 加拿大, 英国 咳嗽诊治指南首次出台 CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S 2001年日本指定咳嗽诊治指南 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南,2005年11月

3、11日 中国指定首部咳嗽诊治指南,咳嗽按病程分类,1. 急性咳嗽（3周）： 普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，AECOPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。 2. 亚急性咳嗽（38周）： 感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。 3. 慢性咳嗽 （8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、 哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核,慢性咳嗽原因,第一类 初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、 肺结核、肺癌等。 第二类 X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。,咳嗽变异型哮喘(CVA) 鼻后滴流综合征(PNDs) 胃-食管反流性咳嗽(G

4、ERC) 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 其他 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、 慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、 变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、 肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。,常见慢性咳嗽的诊断标准,1.咳嗽变异性哮喘 (CVA) 1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。 2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或 PEF日间变异率20%。 3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,2.鼻后滴流综合症（PNDS）,1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来； 2）鼻后滴流和/或咽

5、后壁粘液附着感； 3）有鼻炎、鼻窦炎 、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； 4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素、抗组 胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。,3.胃食管反流 (GERD),定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。 1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气； 3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病； 4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可

6、考虑进行诊断性治疗。,(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 (2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。 (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,4. 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳 嗽的重要原因。 (1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。 (2)X线胸片正常。 (3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。 (4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03。（诱导痰细胞学检查 ） (5)排除其他嗜

7、酸粒细胞增多性疾病。 (6)口服或吸入糖皮质激素有效。,其 他,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 诱发的咳嗽、 慢性支气管炎、 支气管扩张、 支气管内膜结核、 变应性咳嗽(AC)、 心理性咳嗽、 支气管肺癌、 肺间质纤维化、 支气管微结石症、 左心功能不全。,相关的实验室检查,（1）检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。 避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费 血常规、痰检、胸片/透视为首选 肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。 鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查,（2）酌情选择的检查： 哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支

8、气管扩张试验 支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验 、纤支镜 肺癌：痰脱落细胞、纤支镜 胃食管返流：24小时食管pH监测、钡餐、胃镜 鼻后滴流综合征：鼻旁窦摄片、鼻咽镜查 心脏病：心电图、超声心动图,诊断性治疗,（1）药物和非药物治疗 （2）联合用药,止咳药分类： 1) 中枢性止咳药 依赖性止咳药：可待因，福尔可定 非依赖性止咳药：右美沙芬，喷托维林，右啡烷 2) 周围性止咳药：苯丙派林，莫吉司坦 ，那可丁 （包括局部麻醉药和黏膜防护剂）,药物选择,1. 根据引起咳嗽的病因 （1）咳嗽变异性哮喘： 糖皮质激素+吸入2受体兴奋剂 （2）鼻后滴流综合症： 第一代抗组胺药+减充血剂 （3）过敏性鼻

9、炎： 抗组胺药 + 吸入皮质激素、避免接触变应原,（4）胃食管返流： 减肥、高蛋白低脂肪饮食、避免酸性、 油腻食物，避免饮用咖啡或吸烟，高枕卧位，制酸药，促胃动力药 （5） 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 对糖皮质激素治疗反应良好。支气管扩张剂治疗无效。,（6）支扩： 抗感染，祛痰剂，体位引流，胸部理疗 （7）支气管内膜结核： 抗结核 （8）慢支炎： 避免刺激性物（如戒烟）、抗胆碱剂、 2 受体兴奋剂、糖皮质激素、抗生素。,（9）感冒后咳嗽： 糖皮质激素口服或吸入，抗胆碱药， 止咳药，大环内酯类 (10)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽（咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发

10、生率约在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。） 1）停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药4 周后咳嗽消失或明显减轻。 2）血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs,咳嗽,询问病史，查体,慢性咳嗽（8周以上）,ACEI,停用ACEI,咳嗽停止,继续咳嗽,胸部影像学检查,正常,不正常,肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查,针对性治疗,有效,无效,选择性检查,明确诊断,鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT 、IgE,无效,针对性治疗,有效,慢性咳嗽病因诊断流程图,据美国调查的数据,不明原因的慢性咳嗽占呼吸专业门诊的10%38%,Iwins等报告这类疾病中鼻后滴流综合征(P

11、NDS)占40%,咳嗽变异性哮喘(CVA)占24%,胃-食道反流性疾病(GERD)占21%,稍加分析便可以看出其中约60%属于呼吸科以外的疾病。因此在学习“咳嗽的诊断与治疗指南”时首先应当纠正一个错误概念,不要一遇到患者咳嗽立刻就反射性地认为这一定是呼吸病 。,谢谢,临床常见化痰止咳药在咳嗽中的应用 复方磷酸可待因溶液(奥亭),通用名：复方磷酸可待因溶液 商品名：奥亭止咳露 英文名：Cofetol Cough Syrup 性 状： 黄色澄清口服液 每5ml液体含: 磷酸可待因 4.5mg 愈创木酚甘油醚 100.0mg 马来酸溴苯那敏 2.0mg 盐酸麻黄碱 5.0mg,高渗盐水诱导痰检测方法

12、,通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。 试剂配制:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。 仪器:超声雾化器。 操作方法: (1)诱导前10 min让患者吸入沙丁胺醇400 g。 (2)雾化前清水漱口、擤鼻。 (3)3%高渗盐水超声雾化吸入15 min,用力咳痰至培养皿。 (4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。 (5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化,7 min后终止诱导程序。 (6)痰液处理:痰液称重,加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合,37水浴10 min,离心沉淀细胞,

13、计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精伊红(HE)染色,细胞分类计数。,注意事项,(1)重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1,占预计值%)70%,对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。 (2)诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物,诱导过程中密切观察患者表现,必要时监测肺功能。,咳嗽反射的解剖学,感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM,传入神经,同侧迷走神经 舌咽, 横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经,1. 呼吸系统疾病： 如感冒、副鼻窦炎、变应性鼻炎、咽喉炎、急、慢性支气管炎、肺气肿、支扩、哮喘、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺间质纤维化、肺栓塞、矽肺。 2. 心血管疾病：如肺淤血、肺水肿、 肺栓塞、心包炎等,咳嗽的病因,3. 胸膜疾病: 如气胸、胸水、胸膜间皮瘤、 胸部外伤等。 4. 其他: 胃食管返流症、鼻后滴流综合症、 血管紧张素转化酶抑制剂所致咳嗽等。,祛痰药分类 恶心性祛痰药：氯化铵、愈创木酚甘油醚 刺激性祛痰药：安息香酊 粘液调节药：溴已新、羧甲半胱胺酸 粘液促排药：盐酸氨溴索胶囊,