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1、沂南县心理康复医院精神科住院病历质量评分标准第一节基本要求（10分）书写项目应得分检查内容扣分标准书写基本要求101，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。2，医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。3，书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。4，用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。使用蓝黑，碳素墨水书写，计算机打印病历符合病历书写要求。病历内容矛盾
2、扣1分，不确切者，不真实扣1分。修改不规范扣1分，标点不正确扣0.5分，书写潦草，不清晰扣1分。第二节： 住院病史（40分）书写项目应得分检查内容扣分标准一般项目2姓名、年性别、龄、婚姻、职业、民族、籍贯、住址、病史陈述者、住院号、文化、页码缺一项扣0.5分，24小时未完成病史扣2分。主诉2主要症状、性质及时间，字数在25字以内不确切者扣1分，文字繁琐者扣1分与现病史不一致扣1分现病史10起病情况：如起病时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：症状种类、性质及发展变化情况。伴随症状：发生的时间、特点、演变情况，与主要症状的关系以及有鉴别诊断意义的阳性症状。诊治经过：曾作过何种重要检查和治疗以及结
3、果和疗效。缓解期的社会功能与服药情况。一般情况：如饮食、大小便、睡眠、冲动伤人、自杀、自伤等。一处遗漏扣1分，一处不确切扣1分，语句生硬扣1分，内容杂乱扣2分无住院记录视为不合格病历既往史2共八项填写，包括躯体疾病史、头颅外伤史、昏迷抽搐史、药物过敏史、手术，输血史、性病、平素身体状况。其中有躯体疾病的，应填写目前疾病情况。缺一项扣0.5分，内容不全扣0.5分个人史2共有6项填写，主要包括：生长发育情况；学习、工作情况；恋爱婚姻史；月经史；生育史；病前性格特征及不良嗜好。缺一项扣0.5分，描述不全扣0.5分。家族史21、家庭结构形式；2、家庭经济情况；3、家庭主要成员健康状况；4、与本病有关的
4、家庭遗传史及传染病史；缺一项扣0.5分体格检查5内容包括：体温、脉率、呼吸频率、血压，一般情况，皮肤及粘膜，淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺脏，心脏，血管），腹部（肝脾等），肛门及直肠，外生殖器，脊柱及四肢，神经系统。缺一项扣0.5分，记录不确切扣1分，描述错误扣1；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣2分书写项目应得分检查内容扣分标准精神状态检查101、一般情况：A、意识；B、定向力；C、接触；D、仪表；E、生活自理情况；F、自知力（2分）缺一项扣1分；无相应内容扣0.5分2、认知活动：（1） 感知觉：A、感觉障碍；B、幻觉；C、感知综合障碍。（0.5分）（2） 思维：A、
5、思维联想障碍；B、思维逻辑障碍C、思维内容障碍。（4分）（3） 注意力。（0.5分）（4） 智能水平：A、一般常识；B、理解判断能力C、综合分析能力（0.5分）（5） 记忆力：（0.5分）（6） 计算力：（0.5分）缺一项扣1分，只有症状无具体内容扣1分，症状描述不准确或症状内容不相符扣3分。3、 情感反应：（1分） A、根据病人的姿态、动作、言语、面部表情等，外在表现来描写病人的情感反应。 B、通过病人诉述和面部表情，了解病人的内心体验，自我感觉状态，并需注意情感和思维、行为之间的协调性以及情感与环境的协调性。缺一项扣1分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣1分。4、意志行为：A、
6、意志；B、言语动作；C、行为（0.5分）缺一项扣0.5分；只有术语无内容扣0.5分，术语与内容不相符扣0.5分。实验室检查1应记录入院之前门诊所做的检查项目结果，未做的写“无”。缺一项扣1分诊断依据1据病史和检查所见简明扼要的列出诊断依据缺一项扣0.5分诊断1主要诊断以及分型。（0.5分）其他诊断。（包括并发症）（0.5分）与病史，体征不相符不得分，主次不分扣0.5分，不确切扣0.5分。主要诊断不规范扣0.5分诊疗计划1根据初步诊断订出下一步检查计划，并提出主要治疗方案。（治疗原则、主要措施、主要药物等）不完整扣0.5分，不确切扣0.5分。签名1经治医师签名后，上级医生在二天内签名。入院记录由
7、住院医师在患者入院24小时内完成，首次病程由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺一项扣1分。未在规定时间内完成的视为不合格病历。第三节： 病程记录（23分）书写项目应得分检查内容扣分标准时间2*按病历书写规范上病程记录的要求书写，以24小时制记录时间。（1分）*病程记录应在规定时间内记录（1分）一次不及时扣1分， 24小时内未完成病历的扣2分。内容8*要求简明扼要，突出重点，语句通顺，清晰整齐。（0.5分）*病人当时的主要症状，病情变化，体检，化验及特检的重要发现（包括阴性所见）和判断分析，处理情况。（1.5分）*治疗效果的观察，疗程的进展，药物副作用及并发症等。（1.5分）*上级医师查
8、房的内容：病史特点，诊断（诊断依据），治疗指导意见，预后估计。（1.5分）*更改医嘱、重要检查及结果回报应详细具体记载，病程记录应反映病情的变化（1.5分）*重要记录如月小结、请假出院记录、交接班记录、会诊记录、病历讨论记录、院行政领导查房记录、与家属或单位领导交谈记录记载应详细具体。（1.5分）*医嘱有抢救的，病程记录应有相关具体记录，书写应详细具体；危重患者死亡应有抢救记录。一次繁琐杂乱扣0.5分，一处不完善扣1分，重要记录缺一项扣2分，危重、疑难病人入院当天（24小时内）无上级医师查房意见扣2分，七天之内仍无扣3分，上级医生查房记录内容不全、不及时或无签名各扣2分。误诊误治造成不良后果的
9、扣10分。更改医嘱、重要检查及结果回报无记录一处扣1分；病程记录未反应病情变化的一处扣1分；月小结不规范或缺如的，一处扣1分；医嘱有抢救而病程未记录的视为不合格病历。实验室检查5*化验结果及检查结果回报应记录和必要的分析。（2分）*各种报告单按时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐。（1分）*各种检查结果回报应齐全。（包括胸片、彩超、心电图、脑电图、心理CT、AB量表、血尿报告单及其他相关检查结果回报单）（1分）（化验和各种特检报告单分开贴在两张专用纸上，正常结果用蓝笔标明，异常结果用红笔标明）（1分）漏一次扣1分，粘贴不整齐扣0.5分，遗失一张扣1分。各种检查结果回报应齐全，缺少一项视为不合格病历。首次病
10、程8*由住院医师或值班医师在患者入院8小时内完成（2分）*时间记录应完整，无缺项，病历特点应简要，重点突出（2分）*拟诊讨论应有相关分析，分析应简明扼要（2分）*诊疗计划应有具体的治疗原则（2分）时间不完整的或缺项一处扣0.5分，病历特点不简要或无重点扣2分，拟诊无分析扣1分，分析简单扣1分，首次住院无鉴别诊断扣2分，诊疗计划无具体治疗原则一处扣1分第四节： 医嘱及护理记录（7分） 书写项目应得分检查内容扣分标准医嘱41.字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规，与病历内容一致（1分）2.医嘱完整，内容准确。（药名、浓度、剂量、用法、诊疗技术名称、特检和化验的目的、部位、准确等）（1分）3.长期
11、医嘱：根据情况能及时整理，不跨页。重整医嘱要规定格式书写。（1分）4.临时医嘱：取消的医嘱应用红笔取消，并签署名字及日期。（1分）医嘱填写不规范一处扣1分；药物剂量或用法错误一处扣1分；药物名称不规范一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全一处扣1分涂改一处扣1分，跨页扣1分。护理记录体温单31.字迹清晰可认，日期及时间完整，签名正规，与病历内容一致（1分）2.体温单记录无漏项（1分）3.护理记录应与病历内容相一致（如死亡时间）（1分）4.不得有涂改护理记录与病历内容不一致（如死亡时间）一处扣2分；体温单漏项一处扣0.5分；涂改一处扣0.5分第五节：其他记录（20分）书写项目应得分检查内容扣分
12、标准病历首页31.所有项目填写完整，及时（出院三个工作日完成）。（0.5分）2.各级医师签署全名（亲笔）。（0.5分）3.诊断合理，转归属实。（0.5分）4.确诊日期、住院天数应准确无误，入院日与出院日只计算为一天（0.5分）5.诊断应规范，出院情况确切（0.5分）6.药物过敏者用红笔标出具体药名，没有者写“无”7.入院时除极个别原因外（如外伤昏迷无家属者），必须填写身份证号（0.5分）首页空白视为不合格病历。缺一项扣0.5分，无主治医师签名扣0.5分，转归与疗效不相符扣0.5分；诊断填写不规范或不符合ICD-10诊断标准一处扣1分；确诊日期、住院天数及出院情况不确切一处扣0.5分出院小结（死
13、亡记录）31.在患者出院后24小时内完成，入院及出院日期，住院天数应准确，一般情况齐，诊疗经过详细具体（0.5分）2.出院诊断（包括主要诊断、附属诊断，并发症等）。（1分）3.住院期间病情变化情况，主要治疗措施及效果。（0.5分）4.出院后建议和随诊（访）计划，出院医嘱要具体（0.5分）遗漏一处扣0.5分，记录不准确扣1分。诊疗经过不具体扣1分，无出院记录视为不合格病历，出院医嘱不具体扣1分病例讨论21.患者入院两周仍未确诊须进行疑难病例讨论（1分）2.重大、危重的病历要进行讨论（0.5分）3.死亡病例要进行死亡病例讨论。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应具体到分钟。（0.5
14、分）符合疑难病历而未进行讨论的扣1分，内容简单扣0.5分，不规范扣0.5分；死亡病历未讨论扣1分，内容简单扣0.5分，不规范扣0.5分。抢救记录11.要详细记录病情变化经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，应当具体到分钟。2.要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名、职称，要记录在现场的患者亲属姓名及关系及对抢救工作的意愿、态度和要求。3.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明。未记录或记录不全，扣1分.会诊记录2*会诊申请应详细具体，目的明确（1分）*会诊应及时，意见明确，治疗原则明确（1分）会诊申请内容简单，目的不明确的，科室不明、时间不全扣1分；会诊不及时，意见
15、简单，治疗原则不明确，项目不全扣1分。沟通记录住院协议风险评估6*各种协议书书写应规范，交代充分，应有患者或家属签字（2分）*风险评估要及时完成及签名，要符合病情，不能前后矛盾（2分）*病情交代要有病程记录并且应有患者或家属签字（0.5分）*放弃抢救、自动出院应有患者或家属签字（0.5分）*告病危由病危通知书，并有家属签字，病情变化要及时向家属交代（0.5分）*授权委托书及72小时告知书应有患者或家属签字，病情交代要具体（0.5分）病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字一处扣0.5分；病情交代病程有记录但无患者或家属签字一处扣1分；各种协议书写不规范或交代不足扣2分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字一处扣1分；授权委托书及72小时告知书无患者或家属签字，病情交代不具体扣1分病历完整及时与
