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1、急诊病历书写制度1.急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。急诊病历包括有急诊门诊病历、急诊留观病历和急诊住院病历，均按照病历书写规范要求管理，要简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。写明就诊具体时间（几点几分），一律按24小时制记录。2.急诊门诊病历和急诊留观病例均参照门诊病历书写规范书写。3.急诊住院病历（参照住院病历书写规范），针对复合性疾病，中毒，急性软组织损伤以及其他不能及时收入住专科病房的病人，办理急诊住院手续，原则上时间限定在两周内。4.体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。4.1.要有一般
2、情况及生命体征的记录。4.2.对心率不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。4.3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。4.4.记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。4.5.对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。4.6.对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包快及腹膜刺激征等情况。4.7.对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。6.每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间（24小时制）。7.留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记录一次，病情变化随时记录。8.留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。9.因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。10.死亡病历不给家属及单位，由当事人完善整理后由急诊科交病案室统一保管。11.留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保相关的要求。12.实习医师书写的医疗文书须经带教医师复核签字后有效。签名要清楚，并签全名。
