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红河州第四人民医院抗菌药物临时采购申请表申请科室：患者姓名：床号/病历号：主要诊断：申请抗菌药物通用名：生产厂家：规格：请购数量：主管医生签名：科室主任签名及盖章：与感染有关的主要诊断：相关实验室数据： WBC： NECT： C反应蛋白：ALT： CREA： BUN：病原学检查及药敏结果：申请临时采购抗菌药物的抓主要理由：相关临床科室会诊意见：会诊人员科室： 签名： 日期：抗菌药物专家指导组意见：医务处意见：分管院长意见：备注：此表仅用于医院35种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
