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1、慢性病管理监测培训讲义*镇卫生院职责 明确职责。按照卫生部全国慢性病预防控制工作规范（试行）划分，各级各类医疗卫生机构的职责如下： （1）基层医疗卫生机构（包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责有9项）： 负责完成上级下达的慢性病防控工作任务。 承担35岁以上患者首诊测量血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导和管理工作。 承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档，定期干预指导和随访(患者电话登记，以备回访）管理。 承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗等服务。 开展辖区健康促进工作，开设健康教育课堂，组织开展健
2、康、卫生日宣传活动。 建立居民健康档案，并根据其主要健康问题提供服务并填写相应记录。 承担国家、辖区慢性病监测任务，按要求开展死亡登记和死因调查，恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。与上级医院建立双向转诊机制。 城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控工作的业务技术培训、指导和管理。 （2）医院（包括城市2级以上医院和区级医院）负责执行国家和辖区慢性病防控规划及指导方案要求的慢性病防控工作。主要职责有6项： 负责完成上级下达的慢性病防控工作任务。 承担35岁以上患者首诊测量血压工作，并做好记录。 对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶
3、性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。 开展慢性病有关的健康咨询、健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询教育等。 承担辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训。 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。达到目标 各镇卫生院（分院）、社卫机构要建立和完善区域内的工作管理网络，尽快形成全区性三级管理网络体系，畅通渠道，有力、有序开展工作。加强高血压、2型糖尿病等慢性病的登记率、管理率、规范管理率和控制率等“四率”的统计工作。 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100% 辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总
4、数成年人高血压患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市16.1%或全国18.8%）近期高血压患病率指标）。高血压患者健康管理 是指高血压患者建立健康档案，并至少进行1次随访。高血压患者规范管理率 按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。高血压患者规范管理 1.对原发高血压患者，社区卫生服务中心每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或)舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期哺乳期同时血压高于正常等危险情况之
5、一， 高血压患者规范管理 或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社卫中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （ 2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）高血压患者规范管理 (4)询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （7）对所有患有进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者规范管
6、理 2.高血压患者每年应至少1次全面健康检查，可与随访相结合。 3.高血压患者管理档案完整和真实，并及时更新记录。管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100% 血压达标是指：血压控制在治疗目标水平（收缩压SBP140mmHg和舒张压DBP 90mmHg以下）为达标。数据获取办法 1.高血压患者管理率：现场查看该中心建立的高血压患者健康管理档案，统计已管理高血压患者档案数； 2.高血压患者规范管理率：现场查看高血压患者健康管理档案，统计管理高血压患者人数和按照要求进行高血压患者管理的人数，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性。数据获
7、取办法 3.管理人群血压控制率：随机抽查30份档案，统计最近一次随访血压在正常范围内的档案数。糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100% 辖区内糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市5%或全国9%）近期2型糖尿病患病率指标）。糖尿病患者健康管理 是指糖尿病患者建立健康档案，并至少进行1次随访。糖尿病患者规范管理率 按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。糖尿病患者规范管理 1.对2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社卫中心（站）要提供至少4次面
8、对面的随访。 （1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖16.7mmol/L3.9mmol/L收缩压180mmHg和（或)舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心呕吐、多饮、多尿、腹痛、 糖尿病患者规范管理 有深大呼吸、皮肤潮红；持续心动过速（每分钟超过100次/分钟）；体温超过39或有其他的突发异常情况，视力骤降、妊娠期哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社卫中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。糖尿病患者规范管理 （ 2）若不需紧急转诊，询问上
9、次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重，计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动。 (4)询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。糖尿病患者规范管理 （5）了解患者服药情况。 （6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （7）对所有患有进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。糖尿病患者规范管理 2.2型糖尿病患者每年应至少1次全面健康检查，可与随访相结合。 3. 2型糖尿病患者管理档案完整和真实，并及时更新记录。管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹血糖达标人数/已
10、管理的糖尿病患者人数100% 血糖达标是指：血糖控制在治疗目标水平（空腹血糖7mmol/L ）为达标。数据获取办法 1.糖尿病患者管理率：现场查看该中心建立的糖尿病患者健康管理档案，统计已管理糖尿病患者档案数； 2.糖尿病患者规范管理率：现场查看糖尿病患者健康管理档案，统计管理糖尿病患者人数和按照要求进行糖尿病患者管理的人数，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况。电话回访核实档案真实性。数据获取办法 3.管理人群血糖控制率：随机抽查30份档案，统计最近一次随访空腹血糖在正常范围内的档案数。达到目标 年内本区35周岁以上原发性高血压患者登记率达到60%以上，管理率达到30%以上，规范管理率达到80%以上，血压控制率达到50%以上；。达到目标 年内2型糖尿病患者登记率达到60%以上，管理率达到30%以上，规范管理率达到80%以上，血糖控制率达到50%以上扣分方法 如果满分是10分，达标得10分， 不达标，得分=（通过检查得出的数值率/标准率）10分
