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1、第二十八章 抗心绞痛药 Antianginal Drugs,南京医科大学药理学系,心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群。 最常见原因是动脉粥样硬化。,第一节 概述 一、心肌缺血的病理生理学基础,室 内 压,室 内 容 积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,O2 demand,O2 supply,灌注压,血流量,侧支循环,冠脉血流和心肌供氧量,心肌耗氧量,三、心绞痛的临床分型及常用药物分类 心绞痛的临床分型 WHO 1.劳累性心绞痛： 稳定型、初发型、恶化型心绞痛 2.自
2、发性心绞痛： 卧位型、变异型、梗死后心绞痛、急性冠脉功能不全 3.混合性心绞痛：,习惯性分型 稳定性心绞痛 劳力性心绞痛病程稳定一个月以上 冠脉粥样硬化冠脉狭窄，心肌耗氧量突然时诱发 不稳定性心绞痛 介于慢性稳定性心绞痛与急性心梗之间 原因：斑块破裂、血栓形成、冠脉痉挛 变异性心绞痛 冠脉痉挛诱发，与心肌耗氧量无关；ECG有ST-段抬高,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢 抑制血小板聚集和血栓形成,Classification of Antianginal Drugs,Nitrate est
3、ers：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 -adrenergic blockers ：普萘洛尔 Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】松弛平滑肌 1. 降低心肌耗氧量 舒张V 回心血量 前负荷室壁张力耗O2 舒张大A 左室后负荷和作功 耗O2 增加心率和心肌收缩力 耗O2（缺点） 总耗氧,2.扩张冠脉，增加缺血区血液灌注 选择性扩张心外膜血管、输送血管和侧支血管 增加缺血区血流灌注 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改 善左室顺应性 扩张V / 扩张A 4.保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤,非缺血区,缺血区,
4、对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,硝酸甘油舒张血管的机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,SMC舒张,prodrug,抑制血小板聚集和粘附,NO,SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）,cGMP,硝酸酯类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,cGMP依赖的PK,【临床应用】 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,血管舒张所致不良反应,注意：耐受性，与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭。可间歇给药，或减小剂量。,二、肾上腺素受体阻断药,药理作用与机制 1.降低心肌
5、耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗O2 收缩力射血时间相对心室容积 耗O2 （缺点） 总耗氧,2.改善缺血区血供: 耗氧非缺血区血管阻力，缺血区血管舒张血流流向缺血区供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。 3.改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧 4.增加组织供氧：促进氧合血红蛋白解离,-受体阻断药,稳定型心绞痛：可用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛：忌用,个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，反跳现象，应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,心绞痛的联合用药,1硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，受体阻断药可取消硝
6、酸甘油所致反射性 心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致 心室容积扩大和心室射血时间。,2硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。,3受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安,表28-1 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应,三、CCB的抗心绞痛作用,药理作用与机制 1.降低心肌耗氧量： 扩张血管，降低外周阻力，后负荷 收缩力， 心率； 拮抗交感活性,2.舒张冠脉 扩张冠脉、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 侧支循环 3.保护缺血心肌: Ca2+ 超载； 组织ATP分解； 抑制缺血时cAMP堆积。,CCB的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效 对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,要点回顾,掌握硝酸甘油的药理作用、作用机制 掌握肾上腺素受体阻断药的药理作用 和临床应用 掌握钙拮抗药抗心绞痛作用及临床应用 R阻断药与硝酸酯类或钙拮抗药联用的药理学基础,
