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附件：采矿权抵押备案（抵押备案解除）申请书申请人抵押人（采矿权人）采矿权人法定代表人或其委托代理人（签字）地址联系电话抵押权人（债权人）名 称法定代表人或其委托代理人地 址联系电话债务人（采矿权人或第三人）名 称法定代表人或其委托代理人地 址联系电话申请内容采矿权抵押备案抵押备案期间，未经抵押权人同意，采矿权人不得申请转让采矿权。采矿权抵押备案解除抵押双方同意解除采矿权抵押备案。抵押物矿山名称采矿许可证号是否缴清矿业权价款是否存在权属争议是否存在重复抵押是否被法定机关查封采矿证有效期自 年 月 日至 年 月 日抵押期限自 年 月 日至 年 月 日申请人承诺1.申请人自愿办理以上采矿权抵押备案（抵押备案解除）。2.申请人承诺对上述填写内容及所提交资料的合法性、合规性、真实性和准确性承担法律责任。3.申请人认同上述抵押物的价值，抵押期间产生的各类纠纷，由申请人自行解决。4.抵押人因违反矿产资源法律法规而受到国土资源行政主管部门依法给予的包括吊销采矿许可证有内的行政处罚，由此产生的后果由抵押人承担。抵押人（盖章） 抵押权人（盖章） 债务人（盖章）年 月 日 年 月 日 年 月 日填表说明：本申请表不得跨页打印，表中内容除负责人签字外，均不得手工填写。
