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1、耳鼻咽喉头颈外科临床技术操作规范第一篇鼻科学第1章鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或10d之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】1鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2鼻骨X线片显示骨折错位。3如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】1无特殊禁忌证。2如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。
2、3如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1闭合式复位法用1丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨
3、复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【注意事项】1情绪异常紧张者可给予镇静
4、药。2合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3复位后勿挤压骨折处。4昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节眶骨骨折复位术【适应证】1眶骨骨折伤后当时，或在710d内。2有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。【禁忌证】1有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。2无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】1眼眶击出性骨折出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种：睫毛下切口进路；下穹隆切口进路；上颌窦进路；眶上颌窦联合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下睑睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离
5、眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体髂骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。2眼眶击入性骨折在全麻下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入颧弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与颧骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。【注意事项】1骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。2预防和控制眼部感染。第三节脑脊液鼻漏修补术【适应证】1自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。2外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治
6、疗无效。3肿瘤引起的脑脊液鼻漏。4脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。【禁忌证】1脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，急性期。2鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在炎症控制后再进行手术。【操作方法及程序】1颅内修补法从右侧至左侧颞部行发际冠状切口，切开皮肤、皮下组织和骨膜，将皮瓣翻向下方达眉弓，在额窦上方，用骨钻钻6个孔，每孔相距5cm，工字形锯开，锯成双侧额骨瓣，翻向外侧，留颞侧骨膜作为骨瓣的蒂部。仔细剥离颅前窝硬脑膜，向后牵引，寻找颅底的漏孔及碎骨片，发现硬脑膜裂口，即用丝线紧密缝合。颅底的漏孔用肌肉块填塞。放回硬脑膜，使额骨瓣复位，缝合皮下组织和皮肤，不置引流、包扎。术后头高卧位，醒后改为半坐
7、位，限制液体摄入量，预防便秘，用抗生素预防感染。此法适用于伴有脑组织损伤的急性外伤性脑脊液鼻漏。处理脑外伤时，若发现颅底有脑脊液漏口应及时修补，如额窦有碎骨片、异物、骨髓炎及额窦炎等，则不宜经鼻修补，以颅内修补法为宜。颅内修补法又可分为硬脑膜外及硬脑膜内两种。硬脑膜外法适用于修补颅前窝的漏孔，损伤性较小，但对迟发性脑脊液鼻漏及曾有脑膜炎反复发作者，因颅底与硬脑膜粘连，分离时易撕破硬脑膜，应以硬脑膜内法为宜。颅内修补法的缺点是，容易损伤嗅神经，对蝶窦上壁及后壁处的漏孔不易看清，操作困难。2颅外修补法经鼻手术对颅脑损伤轻，尤其对来自蝶窦的脑脊液鼻漏，其效果远胜于开颅修补。颅外修补法不适用于急性颅脑
8、外伤中脑脊液鼻漏的治疗。本法适用于额窦、筛窦、蝶窦等处脑脊液鼻漏的治疗。漏孔未确定者，可用此法探查。漏孔在岩部的脑脊液耳鼻漏，则需耳科手术探查修补。（1）额窦脑脊液鼻漏修补法：根据额窦前壁骨板完整情况和整形需要，可做眉弓切口或冠状切口，后者适用于额窦前壁完整，可做骨瓣成形额窦开放术时选用。术中充分显露额窦后壁，去除额窦后壁黏膜，在漏孔处扩大去除后壁骨质和肉芽，充分暴露硬脑膜，用丝线缝合硬脑膜裂口，或用额筋膜修补缺损。额窦内填塞腹壁脂肪有助于骨板固定，但需将额窦内黏膜完全刮除干净。（2）筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛窦顶壁处的脑脊液鼻漏最多见，自鼻外做鼻眶切口，剥离泪囊，结扎筛前动脉，做彻底的筛窦开放
9、术，去除泪后嵴，以便显露筛窦顶部，然后将中鼻甲或鼻中隔上方含骨的带蒂黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处，加压固定，或用游离阔筋膜置于扩大了的漏孔内，然后再用带蒂黏膜瓣加固于筛窦顶部，用抗生素油纱条填塞510d。（3）蝶窦脑脊液鼻漏修补法：颅内法不易暴露此处，可经鼻中隔进入蝶窦，除去窦内骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，阔筋膜加固修补。若漏孔尚不能确定位于蝶窦，可经鼻眶切口行筛窦开放术，进入蝶窦探查，寻找漏孔。3鼻内镜下修补术适用于筛顶及蝶窦区域的脑脊液鼻漏。在鼻内镜下可直视筛板、蝶窦、筛窦及鞍区的脑脊液漏，修补手术损伤小，操作精确，手术效果好，可最大限度地保护嗅觉功能；不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现
10、的并发症及危险。但不能同时处理颅内病变或切除颅内肿瘤，对较大面积硬脑膜缺损的修补也存在困难，一般认为硬脑膜缺损10mm10mm者适用鼻内镜手术修补。病人取仰卧位，全身麻醉。根据手术前检查定位确定手术探查方式。脑脊液漏出来源于筛顶者，采用常规由前向后式开放筛窦，为准确寻找到裂孔，必须彻底清除筛窦蜂房，包括筛顶的黏膜。若脑脊液来自蝶窦，则可经筛窦或经鼻腔开放蝶窦。在筛板黏膜清理干净后，沿筛顶板检查，若发现骨折线，或发现脑脊液漏出，必要时压迫双颈静脉促使脑脊液流出，则较易找到漏孔。椎管内注射荧光素钠，则对漏孔定位十分方便。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器将局部黏膜清理干净，暴露漏孔周围骨板，其范围超过
11、漏孔边缘23mm。可自前鼻孔内将患侧鼻中隔切成长的黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处，用抗生素油纱条压迫固定。带蒂黏膜瓣血运充足，易于成活。也可取颞肌和颞肌筋膜，或取大腿外侧阔筋膜和股四头肌肌肉块。肌肉剪碎覆于漏孔，再将筋膜平铺在肌肉表面，用生物蛋白胶粘合肌肉及筋膜。用浸有抗生素的明胶海绵紧密压在筋膜表面并用碘仿纱条填塞鼻腔。用上述方法修补蝶窦脑脊液漏孔后，宜再用硅胶板或自体筛骨片填压于修补处，以起到进一步支撑和加固作用。手术后常规应用抗生素2周，半坐位卧床57d；低盐饮食，限制饮水量；高蛋白和高纤维饮食，避免便秘；避免用力擤鼻、喷嚏及用力咳嗽。颅压偏高时可静脉输入25甘露醇，每天2次，持续57d。手
12、术后10d取出鼻腔填塞的碘仿纱条，手术后4周逐渐取出明胶海绵，但不必清理修补区域。【注意事项】1一定要将漏孔周围或窦内黏膜完全刮除干净，否则不易成功。2手术后不能太早抽出鼻腔填塞物。第2章鼻中隔疾病第一节前鼻孔闭锁单纯切开成形术【适应证】1前鼻孔完全闭锁。2前鼻孔部分闭锁影响鼻腔通气功能。【禁忌证】1鼻唇部急性炎症，如疖肿、蜂窝织炎等。2鼻腔或鼻窦严重感染。3因梅毒特殊感染者，需治愈原发病。4虽部分闭锁但无功能障碍，又不影响美容。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。将前鼻孔的闭锁做十字形或Y形切口，形成3个或4个瓣。3夹住皮瓣尖端，切除前鼻孔
13、瘢痕组织，在鼻前庭形成与皮瓣相贴合的创面。4用缠裹凡士林纱布的硅胶管置入创面，压迫皮瓣，扩张前鼻孔。5瘢痕组织较厚，则在暴露鼻前庭里层较薄的皮肤时，也做十字形切口，切开方向与表层皮肤切口交叉，缝合后创面置硅胶管。【注意事项】1瘢痕组织充分切除，重建原有腔道。2硅胶管要伸出鼻孔外0.5cm，便于固定。3硅胶管置入扩张鼻腔半年以上。第二节鼻中隔黏膜下切除术【适应证】1鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2鼻中隔高位偏曲，引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲，反复鼻出血。5鼻中隔偏曲伴有软骨部歪曲。6为其他手术作准备。【禁忌证】1鼻腔或鼻窦有急性炎症。2急性中耳炎、急性咽喉炎。3全身疾患，如
14、血液病、梅毒、糖尿病、肺结核等。4年龄18岁，鼻部发育未完全者。【操作方法及程序】1病人取半坐位于手术台，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的凸面，在鼻中隔软骨的最前缘行纵行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4在黏膜切口后方约2mm切开软骨，剥离对侧软骨膜及骨膜，放入中隔扩张器，撑开鼻中隔两侧黏软骨膜。5用中隔旋转刀由软骨切口上端与鼻梁平行向后推进达筛骨垂直板，然后向下至犁骨缘再向前拉出，即可切除鼻中隔大部软骨，保留备用。6咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿凿去上颌骨鼻嵴。7全部弯曲骨切除后，检查中隔是否
15、正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧中隔黏骨膜，如尚有弯曲可再咬除。8缝合黏膜切口23针，防止黏膜退缩、软骨暴露。9双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【注意事项】1黏膜切口不能过深，避免损伤对侧软骨膜。2软骨切口应在黏膜切口后2mm，应边切边向上撬。3分离软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨嵴相连，此时分离应仔细。4分离骨嵴时可先分别在骨嵴上下方分离，于尖锐嵴突处汇合，可减少黏骨膜的撕裂。第三节鼻中隔成形术【适应证】1鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流。4鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1上呼吸道急性炎症。2全身疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。3妇女月经期。【操作方法及程序】1病人取半坐位或仰卧位，75%乙醇消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2切口。一般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，下至鼻底部。3用鼻中隔剥离子分离切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。
