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1、兰园社区卫生服务中心结业 -颈椎病个案分析,孙 彬,1、概述：颈椎病，又称 颈椎综合征、颈肩综合征，是一种常见的中老年疾病。 年龄增长 椎间盘逐年退变 椎体边缘骨质增生黄韧带肥厚、变性，钩突关节增生 刺激、压迫或通过影响血运使颈部脊神经根、脊髓、椎动脉及交感神经，并引起相应的临床表现。 2、本病多见于40岁以上者，目前男女发病基本相等。,颈椎组成（1）,、个颈椎、个间盘、对神经。 、环、枢椎及关节。第、对颈神经根不受椎间孔的保护。 、横突孔，椎动、静脉和交感神经通过。 、突间关节，关节较平，运动灵活，但稳定性较差。钩椎关节 增强了颈椎的稳定性，增生时挤压该处神经根及椎动脉 、椎间孔 卵圆形，神
2、经根占其一半。 6、韧带。 7、椎管。 8、椎间盘,颈椎组成（2）椎间盘：,椎间盘是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘。 纤维环：多层同心圆排列的纤维软骨构成，前部稍宽，质坚韧。 髓核：柔软富有弹性的胶状物，位于中央稍偏后。 作用：连结；缓冲,开封市中医药学校,颈椎间盘高度的总和约占颈椎高度的20-25%。颈椎间盘前部的高度较后部大，使颈椎具有正常前突弧度。 髓核的中心在中后1/3交界处，是脊柱运动轴线通过的部位。 椎间盘的营养靠椎体内血管的血液经透明软骨板弥散作用而来。,开封市中医药学校,脊 髓,颈3-胸2为颈膨大，C6最粗。 脊髓内出现病变时， 首先出现上肢症状， 然后出现下肢神经 功能障碍；,
3、开封市中医药学校,颈脊神经根,前根和后根：在椎管内的 排列是前根在前，后根在 后；在椎间孔中部却呈上 下排列，后根在上方，前 根在下方。 钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异。 骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。 在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。,开封市中医药学校,颈14神经的前支组成颈丛支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。,开封市中医药学校,颈5胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。,开封市中医药学校,交感神经,颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段
4、脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。 颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。 颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌,颈椎病的诱因,颈椎病临床表现,1、疼痛：颈后部及肩部疼痛；其痛为酸痛、隐痛，但也可为阵发性剧痛，伴针刺样或触电样痛。痛可因咳嗽、喷嚏、大便用力而加重，夜晚卧床时重，起立活动时轻，头后仰或前屈时重。 2、麻木：麻木的部位还与颈神经支配的区域相关。 3、头昏、耳鸣。 4、颈椎活动受限。,颈椎病体征判读,1、旋转：嘱患者尽可能在舒服的情况下向侧转头；旋转范围是70度，肌紧张定位明确提示肌肉张力高，疼痛弥散提示软
5、组织收到刺激或炎症，局限性巨疼提示关节突综合症； 2、伸展：患者应该感觉舒服的情况下看到天花板，伸展时关节突级椎间孔截面积减小，如存在关节突固定或关节囊刺激，则会引起局限性疼痛；枕骨下肌群紧张还会引起枕骨下疼痛；颈前肌群受累，则会引起颈前疼痛；肩头区及肩胛区的牵涉痛提示关节收到刺激。臂或手的相应皮节牵涉痛提示神经根疾患。 3、屈曲：颈椎屈曲时，下颌与前胸间有两个手指尖宽的距离是正常，屈曲时，椎骨关节突张开，可以使得关节疾患得到缓解。 4、侧屈：患者耳朵尽量靠近肩部，正常侧屈是45度；侧屈时同侧疼痛提示关节疾患，对测疼痛提示肌肉损伤；测屈的时候关节突关节间隙级椎间孔截面积减小，可引起肩的弥散性疼
6、痛，若有神经根刺激可引起手臂麻木，颈部侧屈受限提示关节囊纤维化或退变。 5、椎间孔挤压试验：令患者头偏向患侧，术者将左手掌放于患者头顶部，右手握拳轻轻叩击左手背部。或双手在患者头上加压，而致椎间孔变小，病变椎间隙内神经根因受到压迫、患肢出现放射性疼痛为阳性。 6、臂丛神经牵拉试验阳性:患者低头，术者一手扶头部，另一手握患肢腕部，两手分别作相反方向推拉。亦有在牵拉的同时迫使患肢作内旋内收动作。若出现放射性疼痛、麻木或症状加重者，即为阳性。,四、临床分型 分为六型,颈型,神经根型,脊髓型,交感神经型,椎动脉型,混合型,1.颈型颈椎病（落枕型） 病理生理特点：颈椎关节囊松弛，韧带钙化，椎间盘退变，骨
7、质增生的形成等，引起落枕反复发生，及颈背部疼痛反复发作。 症状 主要表现为颈部的酸、痛、胀等不适感，以青壮年为多见，常因长时间低头工作而加重，休息后可缓解或自愈，可反复发作。 体征 颈部肌肉的拘紧，有压痛，压痛点常在肌肉、关节突、项韧带等。颈部的恬动范围多无明显障碍。,2、神经根型颈椎病 占颈椎病的6070，现在所占比例有增高的趋势，神经根受压的机理，归纳为颈椎间盘突出和钩椎关节增生；颈椎间隙的后外部为钩椎关节，此处无椎间盘组织，神经根走行于前为钩突，后为小关节突的狭沟中，两者的增生和失稳，极易刺激、压迫神经根，尤其是钩椎关节退变、增生多，故对神经根受压起主要作用。 症状 主要表现为颈神经根性
8、疼痛，麻木、痛觉过敏等。开始多为颈肩疼痛，并向患侧上肢或双上肢放射传导，疼痛范围表现在相应的支配区域。 体征 皮肤感觉减弱或过敏，肌力下降，肌萎缩，颈部活动受限，棘突及肩胛内上角压痛，臂丛神经牵拉试验阳性，压颈试验阳性。 x线片：可见颈椎前凸变平；或出现折曲反曲、s形弯曲、椎间隙狭窄，椎体前后缘增生。斜位片可见钩椎关节增生，椎间隙狭窄、变形。,鉴别诊断,1肩周炎 前者肩关节活动障碍，而后者压痛区用普鲁卡因局封，症状可消失。 2尺管综合征 尺神经在肘部受嵌压，或在腕尺侧管受嵌压，可产生手无力及手内在肌萎缩，肌电图及分段尺神经传导速度检查可鉴别。 3腕管综合征 正中神经在腕横韧带处受嵌压，可引起手
9、麻及大鱼际肌萎缩。腕部有叩痛，前臂和手的分段正中神经肌电图检查可鉴别。,3、脊髓型颈椎病 以4060岁患者居多。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核，椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。 症状 锥体束症状 肢体麻痹，拘紧；手足笨拙无力，握力差，步态不稳，易跌倒，走路有踩棉花感，胸腹部的束带感等。 植物神经症状 常伴有自主神经功能紊乱的症状，以胃肠、心血管、五官症状为主。 排便、排尿功能障碍及性功能障碍。 体征 生理反射异常 早期亢进，后期减弱或消失。 病理反射出现：如霍夫曼征及巴宾斯基征 伸颈试验阳性 感觉障碍,4）椎动脉型颈椎病 椎动脉通过横突孔，在椎体旁上行，可因钩椎关节骨赘形
10、成、椎间隙变窄、颈椎不稳等原因而刺激或压迫椎动脉，引起大脑后动脉、小脑下动脉和内耳动脉供血不足而产生症状 症状 主要为头痛头晕症状，其他症状如偏头痛、耳鸣、听力下降、记忆力减退、多梦、以及发音障碍等。重者出现突然猝倒，短暂的意识障碍。多数伴有自主神经功能症状，个别出现Horner氏征，表现为瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。 体征 主要是旋颈试验阳性，即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点。 椎动脉造影及脑血流图可以协助诊断,5、交感型颈椎病 颈部脊髓没有交感神经细胞，所有的交感纤维都是从胸部上升来的。颈脊神经无白交通支，而仅以灰交通支与交感神经节相连。本型的发病机制尚不太清楚 症状 症状繁多，
11、凡颈部交感神经分布的区域均可受累，因而可出现疼痛、感觉异常、血管运动、腺体的分泌和营养障碍，而且界限模糊，定位不清，表现复杂，有时难以确诊。 体征 单纯交感型者无明显的阳性体征。,6、混合型颈椎病 其症状和体征基本上同其他类型的颈椎病，只是两种以上类型同时存在，表现更为复杂。 7、食管受压型颈椎病 主要由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。 症状 主要表现为吞咽困难。 体征 X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度。,如何确诊自己患了颈椎病？,影像学检查,通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增
12、生、关节错位等,X线检查,正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突、棘突等结构。异常主要可以看到钩椎关节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋，棘突不居中等。 侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间隙 改变（椎体前缘椎间隙平均间距3.80.5mm后缘间距1.90.28mm)，骨赘，项韧带钙化及后纵韧带钙化。,动力性侧位片 在自主地过屈与过伸状态下所摄之侧位片：颈椎活动情况与活动度；判定椎体不稳。如 “梯形变”：或“假性半脱位” 。,斜位片 判定椎间孔中神经受压的情况,X线检查,颈椎管矢状径 测量颈椎椎体后缘中点至相应椎板前缘的距离。颈椎占位病变时此植增大，小于12mm(C3C7)时，可诊断为颈椎管狭窄。,X
13、线检查,齿状突旁间隙与椎间关节间隙 此值小于5.7mm说明没有横韧带断裂，当此值大于6.9mm时高度怀疑横韧带断裂。 颈椎失稳 各椎体的延长线，测量相邻两线的夹角，大于11度，或者椎体后下缘与下一椎体后上缘的距离超过3.5mm时应怀疑颈椎失稳。 颈椎椎间孔孔径 应测量椎间孔横径及上下径，变小见于颈椎退行性变及颈椎滑突、畸形、损伤。,颈椎CT的适应症,椎管狭窄症 颈椎间盘突出 颈椎的肿瘤、脊柱损伤及先天性异常 其软组织对比度远高于X线平片，能够显示平片不易看到的关节突骨折，及椎管与骨片的关系。能直接观察椎间盘病变和骨赘，能显示侧隐窝以及神经孔狭窄、后纵韧带钙化等。但对软组织的分度远不如MR。,颈
14、椎MRI的适应症,颈椎间盘突出 颈椎病、颈椎后纵韧带钙化症 颈椎管狭窄症 颈动脉畸形 外伤 MR能在任何平面成像，成像范围大，软组织的对比度好，对脊髓和髓核的成像清晰，是惟一能直接评价脊髓损伤范围和程度的影像技术。 能从病理解剖及生理和生化角度来考虑问题。,经颅多谱勒超声检查（TCD）,TCD频谱的有关参数,血流速度 血流速度的大小，在频谱上以频宽的高度显示，由于心动周期中，各不同内的频宽均不相同，存在着速度梯度。由收缩期血流速度Vp、舒张末期血流速度Vd、平均血流速度Vm等参数反应。,TCD频谱的有关参数,搏动指数（Pulsatility Index PI）是反映血管顺应性和血管弹性的指标，
15、其计算公式如下： PI=（ Vp Vd ）/ Vm 收缩峰血流速度与舒张末血流速度的比值（），也是评价血管顺应性和血管弹性的指标。 阻力指数（Resistance Index RI）是反映脑血管舒缩和阻力状况的指标，其公式如下：RI= （ Vp Vd ）/ Vp,部分TCD检查结果的意义,血流速度增快：提示椎基底动脉有痉挛或狭窄。 血流速度减慢： 主要表现为收缩期峰血流速度和平均血流速度减慢。提示椎基底动脉明显狭窄。 血流速度不稳定及/或双侧血流速度不对称。由于椎动脉在客观上存在先天差异，故在判断椎动脉有无痉挛或狭窄时，尚应结合TCD频谱形态、音频信号和临床症状、体征综合分析。,颈椎病的治疗,
16、1,2,手术治疗,非手术治疗,非手术治疗,急性期 在神经肌肉运动控制障碍、深部肌肉功能降低的前提下，浅层肌肉为维持颈椎稳定而产生保护性痉挛，甚至因此产生软组织水肿，而产生局部疼痛、根性痛，或是神经血管功能障碍而产生眩晕。,非手术治疗,急性期，推荐使用轻刺激治疗后颈椎制动的原则。 方法：腕踝针、轻刺激量手法、治疗后颈椎制动,非手术治疗,缓解期 急性症状得到较大改善，表明外层肌肉痉挛、炎症水肿明显消退。这时，重新调整脊柱力学的平衡成为治疗的重点。,非手术治疗,缓解期，颈椎被动接受整脊治疗为主，以期达到，调整关节紊乱，消除肌肉筋膜炎症，减轻继发神经水肿、脑供血不足等病理改变，消除症状的目的。 方法：以颈椎推拿（间歇牵抖法）、牵引为主，配合针灸、颈椎制动及药物改善微循环治疗。,颈椎牵引是一种十分有效的疗法，常配合推拿同时应用。做颈椎牵引时，牵引重量一般从5公斤开始，时间为1530分钟；2
