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1、精神病学-精神障碍的检查和诊断部分,尹祚平,精神科的检查和诊断是一门实践技能，需要在有经验的临床医生督导下，经过不断练习才能掌握。同时，要做好精神障碍的检查与诊断，也需要具备丰富的临床知识和对病人宽容接纳的人文主义态度。,2019/7/23,第一节医患关系 医患关系是一种特殊的人际关系，是医生和患者在围绕寻求与提供医疗服务的过程中建立起来的，建立这种关系的唯一目的是为了促进患者的健康。 第二节精神检查中的一般原则 一、面谈检查的步骤 （一）开始 1不受干扰的环境 2落座 3自我介绍与称谓 （二）深入 1以开放性交谈为主 2主导谈话 3非言语性交流眼神、手势、身体的姿态等，构成了非言语交流的主体
2、 （三）结束。 二、面谈检查的技巧 （一）检查者（医生）的修养1坦诚、接纳的态度2敏锐的观察力3良好的内省能力4丰富的经验与学识5得体的仪表与态度 （二）沟通技巧1倾听2接受3肯定4澄清5善于提问6重构7代述8鼓励病人表达,2019/7/23,第三节病史采集一、询问知情者二、病史格式与内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。 采集病史应注意的事项 1病史采集应尽量客观、全面和准确 2采集病史时，应包括 （1）人际关系：与家人相处如何；有无异性或同性朋友，朋友多或少， 关系疏远或密切；与同事和领导或同学、老师的关系如何等。 （2）习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯；有无特殊的嗜好或癖
3、好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。 （3）兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好，爱好是否广泛；有无特殊的偏好。 （4）占优势的心境：情绪是否稳定；是乐观高兴还是悲观沮丧；有无焦虑或烦恼；内向或情感外露；是否容易冲动或激惹。 （5）是否过分自信或自卑, 是否害羞或依赖。 （6）对外界事物的态度和评价。 3采集病史时询问的顺序 4记录病史应如实描述，但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录病人原话。记录时要避免用医学术语。,2019/7/23,第四节精神状况检查 一、精神状况检查的内容 （一）外表与行为 1外表包括体
4、格、体质状况、发型、装束、衣饰等。严重的自我忽视如外表污秽、邋遢，提示精神分裂症、酒精或药物依赖及痴呆的可能。躁狂病人往往有过分招摇的外表。明显的消瘦除了考虑伴发严重的躯体疾病外，在年轻女性病人身上也应考虑神经性厌食的可能。 2面部表情从面部的表情变化可以推测一个人目前所处的情绪状态，如紧锁的眉头、哀怨的眼神提示抑郁的心情。 3活动注意活动的量和性质。躁狂病人总是活动过多，不安分；抑郁病人少动而迟缓；焦虑的病人表现出运动性的不安，或伴有震颤。有些病人表现出不自主的运动如抽动、舞蹈样动作等。 4社交性行为了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何。躁狂
5、病人倾向于打破社会常规，给人际交往带来种种麻烦；而精神分裂症患者在社交行为上是退缩的；有的痴呆病人会出现显著的社交障碍。应仔细描述病人的社交状况，并举例加以说明。 5日常生活能力病人能否照顾自己的生活，如自行进食、更衣、清洁等。,2019/7/23,（二）言谈与思维 1言谈的速度和量有无思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维中断等。 2言谈的形式与逻辑思维逻辑结构如何，有无思维松弛、破裂、象征性思维、逻辑倒错或词语新作。病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续性言语等。3言谈内容是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与
6、其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。 3言谈内容是否存在妄想。妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其它精神症状的关系等。是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。,2019/7/23,（三）情绪状态 情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面来评估。客观表现可以根据病人的面部表情、姿态、动作、讲话语气、自主神经反应（如呼吸、脉搏、出汗等）来判定。主观的体验可以通过交谈，设法了解病人的内心世界。可根据情感反应的强度、持续性和性质，确定占优势的情感是什么，包括情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧、情感淡漠等；情感的
7、诱发是否正常，如易激惹；情感是否易于起伏变动，有无情感脆弱；有无与环境不适应的情感如情感倒错。如果发现病人存在抑郁情绪，一定要询问病人是否有自杀观念，以便进行紧急风险干预。 （四）感知 有无错觉，错觉的种类、内容、出现时间和频率，与其它精神症状的关系；是否存在幻觉，幻觉的种类、内容，是真性还是假性，出现的条件、时间与频率，与其它精神症状的关系及影响。,2019/7/23,（五）认知功能 1定向力包括自我定向如姓名、年龄、职业，以及对时间（特别是时段的估计）、地点、人物及周围环境的定向能力。 2注意力评定是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。 3意识状态根据定向力、注意力（特别是
8、集中注意的能力）及其它精神状况，判断是否存在意识障碍及意识障碍的程度。 4记忆评估瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。 5智能根据病人的文化教育水平适当提问。包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力。必要时可进行专门的智能测查。 （六）自知力经过病史的采集和全面的精神状况检查，医生还应大致了解病人对自己精神状况的认识，可以就个别症状询问病人，了解病人对此的认识程度；随后医生应该要求病人对自己整体精神病况做出判断，可由此推断病人的自知力，并进而推断病人在今后诊疗过程中的合作程度。,2019/7/23,特殊情况下的精神状况检查,（一）不合作
9、的病人 病人可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医生的精神检查。医生只有通过对以下几方面细心的观察，才能得出正确的诊断推论。 1一般外貌可观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况。 2言语有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想。 3面部表情有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。 4动作行为有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、被动服从；有无冲动、伤人、自伤等行为。对有攻击行为的病人，应避免与患
10、者发生正面冲突，必要时可以对病人适当约束，这样会帮助病人平静下来。,2019/7/23,（二）意识障碍的病人 如果一个病人呈现神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估。要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救病人生命的措施。 （三）风险评估 在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估，一种是病人存在伤人行为，另一种是病人可能存在自伤的危险。 风险评估的目的是： 确定病人可能会出现的不良后果； 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素； 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素； 确定哪些措施可
11、以立即采取。,2019/7/23,躯体检查与特殊检查 一、躯体检查与神经系统检查 许多躯体疾病会伴发精神症状，精神病人也会发生躯体疾病。因此，无论是在门诊还是在急诊，都应对病人进行全面的躯体及神经系统检查。 二、实验室检查 在躯体疾病所致的精神障碍、精神活性物质所致的精神障碍及中毒所致的精神障碍中，实验室检查可以提供确诊的依据。 三、脑影像学检查 现代技术不仅提供了大脑形态学的检查手段，也可以对大脑不同区域的功能活动水平进行检查。CT、MRI 等可以了解大脑的结构改变，fMRI （功能性核磁共振成像）、SPECT（单光子发射计算机断层成像）、PET（正电子发射断层成像）可以使我们对脑组织的功能水平进行定性甚至定量分析。这都有助于我们进一步了解精神障碍的神经生理基础。,2019/7/23,再 见 尹祚平 13500172818 609569222,
