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1、医疗质量安全管理与持续改进记录本科 室： 年 度： 填 表 说 明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。5、科室组织的相关学习，要有讲义。6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。陕西煤炭建设公司总医院2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中
2、保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高
3、退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。（四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。（五）监控指标：参照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012版）、陕西省综合医院质量考核标准和陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医
4、院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估。 （2）负责制定全院医疗工作质量与安全管理的年度工作计划。 （3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。（4）对全院医疗工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。 （5）制订医院新技术、新方法准入管理制
5、度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。 （6）讨论全院医疗工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。 （7）提出全院临床及医技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。 （8）医疗质量与安全管理委员会办公室负责委员会会议记录。 2、医务科质量控制办公室职责 （1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质
6、量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员
7、学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。 3、 建立和完善适当的医疗质量管理组织根据我院实际建立和完善适当的质量管理与改进组织，包括医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理与安全管理委员会，医院感染管理委员会、药事管理及药物治疗委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等，定期
8、研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。四、建立健全医院管理规章制度和人员岗位职责健全医院管理规章制度和人员岗位职责，特别是保证医疗安全、医疗质量的“核心制度”的落实，并根据质量管理要求完善其他制度。医院“医疗核心制度”包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、患者知情同意告知制度、临床用血审核制度、等。5、 健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程继续健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程，严格认真执行，保
9、证各个环节质量和效率，保证终末质量。6、 建立键全考核体系根据医院情况，医院医疗质量与安全管理委员会对全院医疗质量负责，医务科、护理部对科室基础质量进行检查、考核；医务科质控办公室对环节质量、终末质量进行检查、考核；党办都对服务质量、医德医风及行风建设进行考核；医院办公室对职能科室工作质量进行考核；综合科对后勤、保卫、行政库房等科室工作质量进行考核。考核采取定期集中检查、考核与不定期抽查相结合，检查结果与绩效工资挂钩，按照考核标准进行奖罚。7、 医疗质量与安全管理与持续改进各部门具体措施 （1） 临床医疗质量与安全管理与持续改进包括医疗工作制度，岗位职责及流程、病历质量、医疗质量指标完成情况、
10、手术分级管理、重危病人管理、疾病诊疗常规、医师技术操作规范以及医学继续教育等。1、核心制度管理：认真执行医疗质量和安全的十三条核心制度，加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。2、 病历质量管理 （1） 科室质控小组每月对本科室运行病历进行检查，数量不得少于当月出院病历总数的30%，并认真记录检查结果，对存在的问题提出整改措施，保证不合格病历不出科。（2）每月医务科对运行病历进行抽查，对存在的问题下发整改通知督促限期整改。终末病历由科室病历质控医师、护师进行检查、打分、记录，保证不合格病历不不出科。每季度由病历管
11、理委员会组织临床科室主任或副主任医师以上专家对终末病历进行抽查，按照陕西省住院病历质量评价表进行评分，对评出的优秀病历和丙级病历分别进行单项奖罚。医务科每季度撰写病历质量分析报告，全院通报。对病历检查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和个人，及时反馈，限期整改，列为重点监控对象，实施重点检查，并参加医务科组织的专项培训。3、实施临床路径及单病种质量管理，规范诊疗行为 （1） 近年来卫生部已陆续下发了多种疾病的临床路径，要求在二级以上医疗机构试行。我院自2012年开始实行临床路径管理，但临床路径入组率及完成率较低，2015年底根据二级综合医院等级评审实施细则（2012版）临床路径的要求，以卫生部外
12、科10个病种县医院版临床路径作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的进行调整。今年重点对调整后临床路径病种加强管理，力争路径病例入组率达5 0%，入组后完成率达70%，并认真做好记录、分析、总结及报告工作。医务科将对各科室上报的实施路径病例进行抽检，对发现的问题及时反馈、通报、整改，保障完成质量。（2）单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。二级综合医院等级评审实施细则（2012版）实行单病种质量控制指标的病种如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，剖宫产、围手术期预防感染。今年我院将单病种质量控制管理工作落到实处，各科室要认真学习病种质量控制标准，
13、注重接诊、检查、处置、手术等各个环节质量，力争达到质量控制标准。同时要对控制并重做好记录、分析、总结、报告工作。医务科将定期检查，对执行情况进行通报和奖励。4、处方质量管理每月由医务科组织药剂科对全院各科的处方进行检查，重点是处方的规范书写、对合理用药进行点评，按科室统计合格率，及时反馈。（二）、急诊质量与安全管理与持续改进1、建立完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。 2、完善急诊相关制度及操作规范，急诊抢救工作及时，由上级医师进行
14、指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。 3、急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。 4、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。（三）、门诊质量与安全管理与持续改进： 1、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量。 2、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。 （四）、医学影像质量与安全管理与持续改进 1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
15、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。2、医学影像资料质量符合临床工作要求。报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。 3、实行影像科主任对常规X线、CT及磁共振的统一领导和管理。影像科人员能熟练掌握上述设备的操作、维护和保养，积极通过统一阅片，自学和查阅相关书籍等方式，努力提高操作及诊断水平。 4、严格执行接诊登记及值班、交接班制度。 5、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。 （五）、检验质量与安全管理与持续改进 1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。 2、落实全面质量管理与改进制度，建立并完善医疗质量、安全小组及活动记录、质评记录、质控失控处理程序失控处理记录、医疗事故、差错登记报告记录以及等。3、室内质控：开展项目必须开展室内质控，并有室内质量保证措施，室内质控项
