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1、1,惊恐障碍的 心理治疗,2,惊恐障碍,定义：是以反复发作性出现的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的频死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍，在精神科属于 “焦虑障碍”疾病范畴。在临床内科则被纳入“心脏神经官能症”，心血管神经症”等功能性疾病范畴。,3,（二）病因,最主要的病因是心理-社会因素导致的情绪异常，主要表现为焦虑，恐惧。 而生物研究表明，惊恐障碍的情绪异常与中枢去甲肾上腺素，多巴胺，5-羟色胺等神经递质的代谢絮乱有关。,4,1生物学因素,（1）育亨宾（Yohimbine）（有激活蓝斑活性的作用）使惊恐障碍患者发生惊恐发作的比例大大高于正常人群 （2）
2、换气过度与惊恐发作有关。换气过度可激活自主神经系统，导致出现类似惊恐发作的表现，例如眩晕、胸闷、虚弱,5,1生物学因素,（3）脑影像学研究发现，患者右侧额叶皮质萎缩 （4）脑干蓝斑区神经递质去甲肾上腺素活性的异常可能与惊恐发作有关,6,1生物学因素,（5）遗传：患者的一级亲属中有约15%一17% 同卵双生子的同病率为80%一90% 异卵双生子的同病率仅有10%一15%。 但一些研究提示遗传因素的作用是有限的。,7,2心理社会因素,心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作。 早期创伤,8,2心理社会因素,行为学派：“对恐惧的恐惧”（fear of fear） 各
3、种躯体内部感受经过内感受条件作用，可以获得激发惊恐发作的能力,9,2心理社会因素,认知行为治疗：患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受作出灾难化的解释和评价， 形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作,10,流行病学,据估计，惊恐障碍的终生患病率大约为2%一4% 美国80年代一调查：终生患病率大约为1.5%，惊恐发作的终生患病率为3.6% 90年代一项调查：终生患病率为3.5%，其中男女比率为25 多在成年早期发病，平均发病年龄是25岁,11,病程,通常的频度每周1一2次 大约50%患者完全缓解，约20%基本无变化 病前功能状况良好，症状持续时间短暂者，大多预后较好。,12,（一）临床表现,惊恐
4、发作极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。 惊恐发作常突然产生，在l0分钟左右症状到达高峰。 发作通常持续20一30分钟，极少超过1小时 其最主要的症状极度的恐惧、濒死感、末日感 急性发作的躯体症状心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等 约20%发作时有晕厥表现。,13,（一）临床表现,惊恐障碍与抑郁症常同时并存，大约1/3的患者符合重性抑郁症的诊断标准 惊恐障碍往往与其他的焦虑障碍相伴发，如广场恐怖症、其他恐怖症、强迫症等,14,（一）临床表现,复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。（DSM-把惊恐
5、障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍）,15,惊恐发作的界定,在一个独立的具有强烈恐惧或不适感的阶段，此间下列症状中的四项（或更多）可能突然出现并在10分钟内达到顶峰： 1心悸或心跳加速 2出汗 3颤抖或发抖,16,惊恐发作的界定,4气短或感到窒息（气闷） 5窒息感 6胸部疼痛或不适 7恶心或腹部难受 8感到头晕、站立不稳或晕倒,17,惊恐发作的界定,9现实解体（不真实感）或人格解体（感到并非自己） 10害怕失去控制或将要发疯 11害怕即将死去 12感觉异常（麻木或刺痛感） 13寒颤或潮热,患者的应对,逃离 回避 对自身健康的过分关注 选择性注意 过度保护,19,惊恐障碍的诊断标准,A. 两
6、点必须同时存在： 1复发性难以预料的惊恐发作； 2至少在一次恐慌发作后，下列一个以上症状持续1个月以上时间 （a）持续地担心会有再次发作； （b）担心发作会产生并发症或其他后果（如失去控制、心脏病发作、“发疯”） （c）与发作相关的行为显著变化。 B. 这种惊恐发作并非由于某些物质（如药物滥用或治疗药品）或一般躯体变化所致的生理性效应 C排除恐怖经症、强迫症、创伤后应激综合症、离别性焦虑障碍（离开家人时的反应）、抑郁症等继发的惊恐发作。,20,惊恐障碍的诊断标准,预后 约50%患者完全缓解，20%基本无变化 病前功能良好，症状持续时间短暂者，大多预后较好 共病 抑郁症、其它焦虑障碍 （如广场恐
7、怖症、其他恐怖症 等）,21,惊恐发作的循环过程,内外环境刺激因素 危险被知觉 对躯体感受作出 担忧和害怕 灾难化的解释和评价 （如担忧出现惊恐发作 或害怕某种痛苦的情境） 躯体感受 内外刺激因素 （如运动、兴奋、愤怒、性唤醒、咖啡、兴奋性药物、放松）,惊恐发作的典型发展过程,一位女秘书在参加一个会议； 她突然感到心跳加快（躯体症状）； 她突然有一种不祥的预感，担心自己会一下子失去控制，别人肯定会认为她疯了（灾难性解释）； 她更紧张焦虑，开始心慌、呼吸急促、出汗等（躯体症状升级）； 她找了个借口离开了会议（回避）。,23,治疗,药物+心理治疗,24,药物治疗,抗焦虑药： SSRI类,心理治疗,
8、建立良好的护患关系； 安排安静、整洁、优雅的环境，消除不安全感； 耐心倾听，及时有效的识别、回馈、反应、共享病人的情感体验，设身处地、将心比心的对病人进行“投情的理解”（译为共理心、同理心或共情）。,心理治疗,认知行为治疗： 与药物治疗一样有效，但没有药物的副作用，效果持久； 目前证明是所有心理社会干预方法中最有效的；,心理治疗,认知行为治疗的方法： 心理教育 自我监测/症状日记 呼吸训练,心理治疗,心理教育 正常焦虑的生理反应 惊恐发作的认知模型 认知行为治疗的过程,心理治疗,应激或察觉危险 触发刺激 生物学易感性 警觉反应 焦虑和躯体 对躯体感觉的 对症状的错误 感觉增加 恐惧条件化 解释
9、灾难性 对症状的警觉 预期性焦虑 既往发作的记忆 灾难性预期 惊恐发作的认知模型,心理治疗,自我监测/症状日记 内容： 焦虑症状的出现 焦虑想法的出现 行为变化的后果 作用： 掌握惊恐的频率和性质 评估的依据 惊恐症状与内部刺激（情绪、想法等）以及外部刺激（情景、行为、物质等）的关系,心理治疗,呼吸训练 过度换气 信封呼吸 缓慢呼吸训练,心理治疗,认知纠正 1.识别常见的灾难性解释： 心跳加快 我要发心脏病了 喉咙或胸口 我要透不过气来了 头晕或头昏 我要晕倒了 不真实感 我要发疯了,心理治疗,2.区分躯体感觉和对躯体感觉的解释 3.用合理的解释替代灾难性的解释 头晕 我要晕倒了 这只是焦虑或
10、 过度换气 的 症状， 我不会晕倒的 不真实感 我要发疯了 这只是焦虑时的一种感觉， 并没有危险，它会过去的,34,心理治疗,行为治疗-惊恐障碍的患者多合并场景恐惧，对合并场景恐惧的患者可以采取： 逐级暴露法或系统脱敏法,心理治疗,积极自我暗示法：与患者商定一个期望达到的目标，患者希望能够像过去一样，比如和同学达篮球，打篮球的自己充满自信和朝气的力量。做三次深呼吸，在第三次吸气后屏气三秒钟，然后缓缓的吐气，在心里默念20遍:今天我感觉很好，周围的一切也很美好，我感觉生活就在我的掌控之中，从现在开始，每天在各个方面，我都会越来越好！念的时候想象自己期望达到的目标时的场景。通过鲜明生动的表象（S）
11、获得积极的情绪体验（E），积极的情绪体验调动起积极的行为反应（R），使患者重新建立一种良性的条件情绪反射。,36,心理治疗,应注意： （1）指出惊恐障碍是一种心理疾病，不是器质性的病变，也不是性格上的弱点； （2）向患者解释他的疾病可以得到有效的治疗； （3）告诉患者惊恐障碍症状表现形式的特点； （4）指出药物是用以纠正生物学方面异常的一个手段，仅需暂时服用； （5）应让配偶、家属极其对患者有重大影响的人一同参与治疗。,讨论,人的呼吸、心跳、血压、体温主要是由植物性神经控制，当人感觉到一个压力源的存在时，交感神经系统兴奋性增高，并做出“战或逃”的反应。表现为呼吸变浅瞳孔散大、心率加快和肌肉紧张。当压力源持续存在，机体接受刺激超过了自身的承受限度，全身肌肉、神经长期处在紧张状态，将导致机体的防御系统功能下降，导致身心疾病，并出现失眠，持续疲劳，神经衰弱，偏头痛等症状。通过认知行为治疗、自我暗示放松训练，有意识的调控自身的心理生理活动，减低唤醒水平，从而降低交感神经的兴奋性，降低紧张焦虑的情绪和惊恐的行为。,谢 谢 ！,
