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1、全国康复医学培训班,常见步态异常,励建安 南京医科大学,E-mail: ,全国康复医学培训班,下肢运动控制障碍,下肢运动功能的核心是步行 恢复步行是大多数患者最迫切的需求,全国康复医学培训班,足内翻+下垂,足内翻是中枢神经损伤患者最常见的下肢病理姿势，表现为足下垂和向内倾斜。经常合并有足趾卷屈。患者常合并足外侧疼痛，特别是在第五蹠骨基底部。 步行时足初触地部位由正常的足后跟改变为足前部，重力主要由足外侧缘承担。足内翻通常在步态的支撑相持续存在，导致踝关节不稳，并进而影响全身平衡。,全国康复医学培训班,足内翻+下垂,支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过
2、伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足前进推动力量降低，使关节做功显著下降。 摆动相常导致患肢地面廓清能力降低。,全国康复医学培训班,足内翻+下垂,闭链运动体系的远端关节对整个体系的影响最大。 踝关节的改变将影响膝、髋、腰、头，甚至肩的姿态。因此对足内翻和下垂患者，纠正此问题是改善步态的第一要素。,全国康复医学培训班,足内翻+下垂,相关肌肉：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、拇趾长伸肌和腓骨长肌。 腓肠肌、比目鱼肌和趾长屈肌活动时间延长与足下垂关系最为密切。 腓肠肌和比目鱼肌并非总是表现一致，治疗时要加以注意。,全国康复医学培训班,足内翻+下垂,通常由于胫前肌和胫后肌以及腓肠肌和
3、比目鱼肌过分活跃所致。有时与拇趾长伸肌过度活动也有关联。 如果胫前肌和胫后肌都与足内翻有关，治疗时必须要明确何为主要因素。,全国康复医学培训班,足内翻+下垂,注意治疗时如果只缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，使踝关节背伸增加，而趾长屈肌仍然保持痉挛状态，就有可能加重足趾屈曲畸形。 蹠屈肌痉挛矫正之后，随着患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。,全国康复医学培训班,异常步态？,全国康复医学培训班,胫前肌肌腱分裂术,适用于由于胫前肌痉挛导致足内翻，同时由于小腿三头肌痉挛导致足下垂。 胫前肌肌腱分裂后转移在足两侧，使内外肌力平衡，同时尽量保持踝背伸肌力。,全国康复医学培训班,单纯足下垂,主要见于脊髓损伤、儿麻和
4、外周神经损伤。 常见病因：胫前肌无活动或活动时相异常。 表现：摆动相踝关节背屈不足，导致足摆动相廓清障碍。 代偿机制：摆动相增加同侧屈髖、屈膝（跨门槛步态），或下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜（划圈步态）。 踝足矫形器是主要治疗。,全国康复医学培训班,足外翻,步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧疼痛。步行时身体重心主要落在踝内侧。踝背伸往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。 常见于骨骼发育尚未成熟的年轻患者。,全国康复医学培训班,足外翻,相关肌肉：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛。胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降也可以有关。 治疗：
5、肉毒毒素注射。腓骨短肌运动点酚注射。腓骨长肌一般不采用酚注射，以免注射时损伤腓神经（感觉运动混合神经）。,全国康复医学培训班,拇趾过伸,患者步行时脚拇趾背伸，常伴有足内翻。 动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃，而胫前肌活动减弱。摆动相拇趾长伸肌加强活动，以代偿足下垂。 酚注射拇趾长伸肌运动点，或肉毒毒素注射。,全国康复医学培训班,拇趾屈曲,拇趾长屈肌松解 拇趾长屈肌转移,全国康复医学培训班,膝关节僵直,膝关节僵直指步态摆动前相和摆动初期的关节屈曲角度40度（正常为60度），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。 摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩
6、。结果导致拖足。患者往往在摆动相采用患肢划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。,全国康复医学培训班,膝关节僵直,动态EMG显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝关节僵直。,全国康复医学培训班,膝关节僵直-治疗,股四头肌的股神经运动支酚注射，或肉毒毒素注射股四头肌各肌肉。 术后应该进行股四头肌牵拉训练，以防止肌肉挛缩。患者可以在硬板床取俯卧位，膝关节屈曲，使髋关节处于牵伸状态。 高抬腿步行可以作为屈髋肌肌力训练。,全国康复医学培训班,股四头肌转移至股薄肌,改善屈膝功能 改善屈髋功能,全国康复医学培训班,膝过伸,
7、膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。 治疗的关键在于纠正原发病因。,全国康复医学培训班,膝过伸,常见诱因： 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸； 蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸； 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿； 支撑相伸膝肌痉挛； 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。,全国康复医学培训班,膝关节屈曲,患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。 腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。,全国康复医学培训班,膝
8、关节屈曲,步态动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。,全国康复医学培训班,膝关节屈曲-治疗,酚注射坐骨神经运动支和腘绳肌运动点。 肉毒毒素注射也可以应用，但由于肌肉较大，所以注射的剂量需要较大。 腓肠肌运动点酚或肉毒毒素注射比较容易。,全国康复医学培训班,手术-腘绳肌延长术,膝关节屈曲畸形45度 需要保留腘绳肌功能,全国康复医学培训班,手术-腘绳肌松解术,膝关节屈曲畸形45度 肌腱松解后仍然可以步行,全国康复医学培训班,膝塌陷,小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。 患者膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患
9、者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。,全国康复医学培训班,膝塌陷,患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用上肢支持膝关节，以进行代偿。 相关肌肉：腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。,全国康复医学培训班,髋关节内收（剪刀步态）,摆动相时髋关节内收，导致剪刀样步态。足支撑面积缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。 必须要明确原因在于原发机制（内收肌痉挛）还是代偿机制（屈髋肌力不足）。可以作内收肌诊断性封闭。,全国康复医学培训班,髋关节内收,闭孔神经切断术（适用于动态
10、畸形） 内收肌松解术（适用于静态畸形）,全国康复医学培训班,髋关节屈曲,主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中、后期（髋关节应该在此期后伸）。 如果畸形为单侧，对侧步长将缩短。 髂腰肌、耻骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。,全国康复医学培训班,髋关节屈曲,膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。,全国康复医学培训班,髋关节屈曲-治疗,肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。 酚注射股直肌运动点。 治疗后必须进行屈髋肌牵伸和伸髋肌训练。 髋关节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态，严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不具备步行条件的患者，以改善其生活和护理质量。,全国康复医学培训班,髂腰肌切断,不能纠正严重畸形 不能步行 必须与屈膝肌群同时手术,全国康复医学培训班,
