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1、浙江中西医结合杂志 2015 年第 25 卷第 11 期Zhejiang JITCWM （Vol.25 No.11 2015） 常见多重耐药菌感染分布及耐药性分析 邱红美陆建红 关键词多重耐药菌； 耐药性； 感染分布 多重耐药菌 （MDRO） 主要是指对临床使用的三 类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌1。 为了 解我院住院病人多重耐药菌及耐药情况， 对 2013 年 10 月2014 年 9 月期间本院住院患者送检的 1162 株多重耐药菌进行检测， 现报道如下。 1材料与方法 1.1菌株来源2013 年 10 月2014 年 9 月期间我 院住院患者送检的病原学标本， 包括痰液、 中段尿
2、、 创面分泌物、 全血、 胸腹水、 胆汁、 穿刺液、 脓液等， 剔 除同一患者， 同一部位重复菌株， 共检出多重耐药菌 1162 株。 1.2仪器美国 BD 公司 Phoenix-100， 培养基购 于上海科玛嘉公司 1.3方法病原学标本的采集和分离培养方法参 照 全国临床检验操作规程 提供的方法进行， 经美 国 BD 公司 Phoenix-100 仪器鉴定细菌到种。采用 CLSI 推荐的 K-B 法进行药物敏感试验， 结果判定按 照 CLSI2010 年标准进行2。 质控菌株为大肠埃希菌 ATCC29522、 金黄色葡萄球菌 ATCC25923、 肺炎克雷 伯菌 ATCC700603、 鲍曼
3、不动杆菌 ATCC19606、 铜绿 假单胞菌 ATCC27853。 参照 医疗机构耐药菌 MDR、 XDR、 PDR 的国际标准化定义专家建议 （草案） 判定 多重耐药菌3。 2结果 2.1耐药菌株分布1162 株中有产 ESBLs 大肠埃 希菌 357 株， 金黄色葡萄球菌 107 株 （包括耐万古霉 素 1 株） ，铜绿假单胞菌 276 株，肺炎克雷伯菌 95 株， 鲍曼不动杆菌 209 株， 粪肠球菌 96 株， 屎肠球菌 34 株 （包括耐万古霉素 3 株） 。 痰液、 中段尿、 创面分 泌物、 全血检出率居前四位， 分别为 406 株、 267 株、 240 株、 99 株， 见表
4、 1。 2.2革兰阴性菌耐药菌亚胺培南和美罗培南对产 ESBLs 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌有较好敏感性， 但该两种细菌均对半数药物耐药率50%。 铜绿假单 胞菌对氨苄西林、 氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉 维酸、 头孢唑林、 头孢噻肟、 四环素、 氯霉素、 复方磺 胺八种药物出现普遍耐药。鲍曼不动杆菌耐药情况 严峻， 几乎泛耐药， 见表 2。 2.3革兰阳性菌耐药率MRSA 对替考拉宁、万古 霉素有较好敏感性。检测到耐万古霉素金黄色葡萄 球菌 1 株， 耐万古霉素屎肠球菌 3 株。 屎肠球菌耐药 率普遍高于粪肠球菌， 见表 3。 3讨论 多重耐药菌主要来源于痰液、 中段尿、 创面分泌 物，
5、 这些标本主要来源于呼吸系统、 泌尿系统及伤口 创面， 与国内相关文献报道一致4。 呼吸系统与泌尿 系统的检出量居高不下，可能与侵入性器械操作如 呼吸机、 气管插管及气管切开、 支纤镜肺泡灌洗、 导 作者单位： 武警浙江省总队嘉兴医院检验科 （嘉兴 314000） 通信作者： 邱红美， Tel： 13967360843； E-mail： 耐药菌株 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 粪肠球菌 屎肠球菌 总计 表 1多重耐药菌感染分布情况 （株） 痰液 48 22 145 45 144 1 1 406 中段尿 157 3 33 12 3 44 15 267 创
6、面分泌物 21 68 57 15 38 35 6 240 全血 58 4 13 8 11 4 1 99 胸腹水、 胆汁 33 0 15 4 10 4 7 73 穿刺液、 脓液 35 7 5 0 3 1 1 52 其余 5 3 3 1 3 7 3 25 总计 357 107 271 85 212 96 34 1162 1074 ChaoXing 浙江中西医结合杂志 2015 年第 25 卷第 11 期Zhejiang JITCWM （Vol.25 No.11 2015） 抗生素 氨苄西林 青霉素 苯唑西林 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 复方磺胺 替考拉宁 万古霉素 克林霉素 红霉素 四环素 利福
7、平 环丙沙星 表 3革兰阳性菌耐药率 株数 107 107 107 57 92 76 63 15 1 96 88 58 55 74 耐药率 （%） 100.0 100.0 100.0 53.3 86.0 71.0 58.9 14.0 0.9 89.7 82.2 54.2 51.4 69.2 株数 3 0 87 88 87 88 88 0 0 88 67 72 74 44 耐药率 （%） 3.1 0.0 90.6 91.7 90.6 91.7 91.7 0.0 0.0 91.7 69.8 75.0 77.1 45.8 株数 28 8 34 33 33 33 34 2 3 2 29 14 29 2
8、5 耐药率 （%） 82.4 23.5 100.0 97.1 97.1 97.1 100.0 5.9 8.8 5.9 85.3 41.2 85.3 73.5 金黄色葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌 尿管的使用等有关。 治疗多重耐药菌引起的菌血症， 可使用的敏感性药物少， 困难更大， 应尽早行药物敏 感试验， 明确用药。 革兰阴性杆菌是医院感染的重要致病菌，以大 肠埃希菌、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假单胞菌最为常见， 革兰阳性菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主5。 大 肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产 ESBLs 是发生多重耐药 的主要原因， ESBLs 是由质粒介导的广谱 -内酰胺 酶突变而来，可以水解三代头孢菌素
9、及青霉素类药 物， 同时携带氨基糖苷类、 喹诺酮类等耐药基因， 使 半数以上药物敏感性降低， 失去临床治疗使用价值。 亚胺培南和美罗培南对产 ESBLs 肺炎克雷伯菌和大 肠埃希菌有较好敏感性， 可作临床治疗首选用药， 但 应继续监测两种药物的耐药率，以防高耐药菌株的 出现6。 铜绿假单胞菌对氨苄西林、 氨苄西林/舒巴 坦、 阿莫西林/克拉维酸、 头孢唑林、 头孢噻肟、 四环 素、 氯霉素、 复方磺胺八种药物出现普遍高耐药， 分 离的铜绿假单胞菌主要来自下呼吸道分泌标本， 因 此呼吸道感染病人治疗不宜选用氨苄西林等八种药 物。 鲍曼不动杆菌的耐药机制复杂， 包括染色体基因 突变、 外膜孔蛋白改
10、变、 药物主动外排系统和产生灭 活酶等7， 药敏结果显示几乎泛耐药， 是临床抗感染 治疗中面临的新难题。 MRSA 除对甲氧西林耐药外， 对其他所有与甲氧西林相同结构的 -内酰胺酶类 和头孢类抗生素均耐药，还可通过改变抗生素作用 靶位， 产生修饰酶， 降低膜通透性产生大量 PABA 等 不同机制， 对氨基糖苷类、 大环内酯类、 四环素类、 氟 喹诺酮类、 磺胺类、 利福平均产生不同程度的耐药， 除替考拉宁与万古霉素外，其余抗生素耐药率均 50%。 肠球菌属对头孢菌素、 部分氟喹诺酮类、 氨基 糖苷类等多种抗菌药物存在天然抗药性，还可以通 过合成低亲合力的黏肽前体消除与万古霉素结合的 靶位， 从
11、而导致 VER 的产生。 抗生素 氨苄西林 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶 头孢唑林 头孢噻肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 美罗培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧氟沙星 四环素 氯霉素 复方磺胺 表 2革兰阴性菌耐药率 株数 268 268 268 15 30 268 268 29 58 35 30 20 10 30 37 276 276 268 耐药率 （%） 97.1 97.1 97.1 5.4 10.9 97.1 97.1 10.5 21.0 12.7 10.9 7.2 3.6 10.9 13.4 100.0 100.0 97.1 株数 209
12、162 209 180 176 209 178 181 209 180 180 160 107 180 180 162 160 179 耐药率 （%） 100.0 77.5 100.0 86.1 84.2 100.0 85.2 86.6 100.0 86.1 86.1 76.6 51.2 86.1 86.1 77.5 76.6 85.6 株数 308 142 74 16 81 245 224 183 136 0 0 190 24 216 221 236 119 236 耐药率 （%） 86.3 39.8 20.7 4.5 22.7 68.6 62.7 51.3 38.1 0.0 0.0 53.
13、2 6.7 60.5 61.9 66.1 33.3 66.1 株数 95 73 48 34 48 95 69 54 57 11 11 65 37 51 49 93 77 76 耐药率 （%） 100.0 76.8 50.5 35.8 50.5 100.0 72.6 56.8 60.0 11.6 11.6 68.4 38.9 53.7 51.6 97.9 81.1 80.0 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌 1075 ChaoXing 浙江中西医结合杂志 2015 年第 25 卷第 11 期Zhejiang JITCWM （Vol.25 No.11 2015） 论肠球菌属对万古霉素
14、敏感抑或 耐药， 替加环素是对其最有效的抗生素。 有研究监测 24 个欧洲国家 2004 年2007 年各组菌株对替加环 素的药物实验5表明， VRE 包括粪肠球菌、 屎肠球菌、 铅黄肠球菌等均被替加环素有效抑制，且 4 年耐药 率没有增长。 替加环素对于产 ESBL 的肠杆菌科也具 有高度活性，敏感率产 ESBL 的大肠埃希菌为 93.9%， 产 ESBL 的肺炎克雷伯菌为92.8%， 与国外相 符。 尽管碳青霉烯类为目前普遍承认治疗 ESBL 细菌 的首选药物，但在 ICU 患者中大量耐碳青霉烯类菌 株的产生， 仍需引起足够重视。 ICU 内鲍曼不动杆菌 的耐药问题同样非常严重，替加环素对
15、泛耐药鲍曼 不动杆菌的敏感率 85.6%，是本实验中所有多重耐 药菌种中除了铜绿假单胞菌以外敏感率最低的， 应 引起警惕。 国内有研究表明， 多重耐药鲍曼不动杆菌 对替加环素的敏感率为 97.3%3，略低于国外报道。 此外，多重耐药铜绿假单胞菌对替加环素的耐药率 100%，因符合其存在多药外排泵介导的耐药性， 替 加环素对之无效。 替加环素可以作为多药耐药菌一线药物治疗失 败后的选择， 主要不良反应表现在消化道系统， 目前 主要应用于皮肤、皮下组织和腹腔的复杂感染。 此 外，替加环素对常见的引起社区获得性肺炎和健康 护理相关性肺炎的病原菌都有良好活性。 参考文献 1Huang ST， Chia
16、ng MC， Kuo SC， et al.Risk factors and clini- cal outcomes of patients vith carbapenem-resistant Acine- tobacter baumannii bacteremia J .J Microbiol Immunol In- fect， 2012， 45 （5） ： 356-362. 2陈萍， 刘丁， 方清永， 等.多重耐药致导管相关性血流感染 调查分析 J .中国抗生素杂志， 2013， 38 （4） ： 285-288. 3张小江， 徐英春， 原英， 等.替加环素等 14 种抗菌药物对 多重耐药菌的体外抗菌活性研究 J .中国感染与化疗杂 志， 2009， 9 （20） ： 365-368. 4殷伟， 吕火祥， 胡庆丰， 等.替加环素对耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌的体外抗菌活性 J . 中国卫生检验杂志， 2010， 10 （20） ： 2807-2808. 5 N
