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1、嗓音障碍的评估,2019年7月22日星期一,背景,在嗓音医学领域，虽然嗓音疾病的诊断和治疗已经取得相当的进步，但对于如何评价发声功能及嗓音障碍的程度还缺乏有效的办法。这是因为嗓音是一种复杂的多维现象，它既是一种呼气流作用下的声带振动和产生声音的声学现象，又是一种主观心理听觉现象，同时还是一种社会、人际、情感和交流现象。因此建立统一规范的嗓音障碍评估方法，是现代嗓音医学发展的必然要求。目前嗓音评估主要有以下3方面： 嗓音的主观听感知评估 嗓音的客观测试 嗓音障碍患者的自我评估,嗓音的主观听感知评估 嗓音的客观测试 嗓音障碍患者的自我评估,嗓音的主观听感知评估,定义：依靠专业人员（嗓音医学医师和嗓
2、音治疗师）的技巧进行评估而不依赖于仪器的测试，即通过听觉来评估嗓音障碍的程度或分析嗓音的质量。 对于一个嗓音，特别是病理性嗓音描述是非常困难的，会受到很多内在因素（听评委自身的稳定性或听评委之间的差异性）和外在因素（声音样本的选择、评估标准或尺度、评估参数、评估背景等）的影响和制约。,影响听感知评估结果的几个主要因素,嗓音质量评估参数 嗓音质量评估尺度 听评委的选择 嗓音样本的参考模式 声音样本,影响听感知评估结果的几个主要因素,嗓音障碍评估参数： Hirano认为病理性嗓音应该能够被听觉感知和区别出来，并可以用语言描述出来，如嘶哑嗓音、僵硬嗓音、气息样嗓音等。一些评价标准将嘶哑嗓音、僵硬嗓音
3、等作为评价嗓音障碍的评估参数。,影响听感知评估结果的几个主要因素,嗓音质量评估尺度 两级尺度：稳定嗓音/不稳定嗓音 等量分级尺度：4级：0-正常，1-轻度障碍，2-中度障碍，3-重度障碍 5级：0-正常，1-轻度障碍，2-中度障碍，3-重度障碍 4-极重度 开放尺度：采用任何数字量化某一参数在嗓音中的份量，即0无穷。 模拟视觉尺度： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 正常 极差,影响听感知评估结果的几个主要因素,听评委的选择 听评委的选择是为了获取具有代表性、稳定的嗓音评估结果。在这个原则下，听评委的选择应该考虑到不同的影响因素：评委的临床经验，对声音的把握能力，对声音诸多知识如物
4、理声学、心理声学、音乐学的修养，评委的评估策略，评委组成人员的均质性等。 未经训练的评委 经过训练的听评委 专业听评委,影响听感知评估结果的几个主要因素,嗓音样本的参考模式 内部参考模式 外部参考模式,影响听感知评估结果的几个主要因素,声音样本： 选择声音样本的原则是既能反映声音质量，又要有统一的标准。 话语声：统一文字的朗读声或自然谈话声； 持续长元音：a、i、u等,听感知评估的标准化研究,GRBAS方法的评估参数及含义,嗓音的主观听感知评估 嗓音的客观测试 嗓音障碍患者的自我评估,嗓音的客观测试,声带的各种病理改变是通过声门闭合不良和（或）声带振动异常致使喉基音的声学性质发生变化，而出现不
5、同程度的嗓音异常。 听觉判断毕竟是一种主观方法，缺乏客观依据。通过对嗓音的声学、气流动力学和生理学多参数的测试，能够分析发生功能状态、嗓音异常的内涵、嗓音障碍的 程度。,声学参数 ,1. 基频（fundamental frequency， ）：声带振动的固有频率，反映听感知上音调的高低。 F 0 与声带本身的基本特性（长度、质量、张力等）有关外，还受环甲肌、甲杓肌及声门下压调节。当声带变薄、被拉紧及声门下压增加， F 0 增高。正常男性的 F 0 在110-130Hz，正常女性的 F 0 在220-250Hz。 影响 F 0 的因素：全身状况、激素水平、相关疾病、吸烟和社会文化环境等。,声学参
6、数,F 0 降低： 声带质量增加性病变，如声带息肉、Reinke水肿，在女性表现更加明显； 声带肌低张力性发声障碍。 F 0 升高： 声带质量减轻性病变，声带瘢痕、声带沟等； 声带肌高张力性发声障碍。,声学参数声音强度,声音强度：反映嗓音动力学的测试指标，与声带振幅相关，用dB表示。 声音强度是声门下压和声带对气流量抵抗相互作用产生的。 正常情况下，声音强度可根据说话背景（环境噪声）、听众距离及听众人数等来进行调节，如长时间过度、过强发声，将导致发声器官出现病理性改变。,声学参数微扰,微扰：声信号出现微小、快速的变化。这些变化是由于声带的质量、张力和生物力学特性有轻度差异及神经支配的轻度改变所
7、致。正常自然的嗓音可存在微小的变化，当声带发声病变导致微扰达到一定程度时，就会出现嗓音粗糙或嘶哑。通常用基频微扰和振幅微扰来度量身带振动的稳定性或不规则性。 基频微扰（jitter）：声带振动周期间在时间上差异性的度量。 振幅微扰（shimmer）：声带振动周期间在声强上差异性的度量。,声学参数微扰,病理情况下，基频微扰值和振幅微扰值能有效地反映嗓音损害的程度。如声带小结、息肉、囊肿、声带沟，会引起声带的不规律性振动增加，从而导致基频微扰和（或）振幅微扰增加。,声学参数谐噪比,人发出的声信号是一种复杂的、非正弦波的周期性现象。通过数学上的傅里叶变换将声信号分解为一系列简单的正弦波（频谱）。在频
8、谱上，基频标记为 ，共振峰（谐波）标记为 、 等，这样能够测量出 及各谐波的能量，从而计算出谐噪比（noise-to-harmonie，NHR）。 许多学者报道了谐噪比是描述嗓音质量的重要声学参数，与声音嘶哑程度高度相关。,气流动力学参数,平均气流率：发生时每秒钟通过声门空气的流量。 平均气流率升高表示声门闭合不良，其升高程度与声门闭合不良的情况成正相关。 声门下压力：肺气压到达声门下压力。声门下压与音强呈正相关，是音质的重要因素。 大多数嗓音病变都伴有不同程度的声门下压增高，声门下压的增高与声带的病理类型没有直接关系。,生理学参数,音域：发声上下高低频率范围。 音域图：测量个体在不同频率上所
9、能发出的最弱音与最强音而而绘制的曲线图。 最长发声时间：一次深吸气后所能持续发元音的最长时间。 最长发声时间的缩短反映了发声器官和（或）呼吸系统的功能不足。,嗓音的主观听感知评估 嗓音的客观测试 嗓音障碍患者的自我评估,嗓音障碍患者的自我评估,嗓音评估的办法很多，包括形态检查（喉镜等）、主观听感知评估（如GRBAS评估系统）、嗓音物理特征检查（如声学和气流动力学检查等），但这些检查均不能反映出患者自己感知的嗓音障碍程度，不能判断患者在工作、社会生活中使用嗓音时受损伤的程度，不能反映嗓音障碍对患者心理、社会生活的影响。因而近年来提出了以患者主观感受为中心的嗓音障碍评估，是嗓音疾病评估的重要组成部分。,嗓音障碍患者的自我评估,国际上目前应用于临床的嗓音疾病患者自我评估表主要有四种： 嗓音障碍指数（Voice Handicap Index，VHI） 嗓音相关生活质量（Voice-related quality of life， V-RQOL） 嗓音结果调查（Voice outcome survey， VOS） 嗓音症状量表（Voice symptom scale， VoiSS） 均为问卷调查表的形式。,
