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1、广东省职业健康检查机构审批申请表申 请 机 构 名 称： 肇庆高要金利博爱医院 主管部门名称： 高要区卫生和计划生育局 申请日期： 2016年8月5日 广东省卫生厅制二三年十一月广东省职业健康检查机构审批申请表机构名称肇庆高要金利博爱医院地址肇庆市高要区金利镇金龙大道（新喜悦酒家对面）邮政编码526020传真0758-8580656E-mail法定代表人游吓水职务电话联系人郑建明职务院长电话13929869235申请类别新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ）（请在相应的括号内打“”）申请项目1 接触有害化学因素人员职业健康检查 （ ）2 粉尘作业人员职业健康检查 （ ）3 接触物理因
2、素人员职业健康检查 （ ）4 接触生物因素人员职业健康检查 （ ）5 放射工作人员职业健康检查 （ ）原批准项目变更申请内容所附资料清单1、 法人资格证明材料（复印件）； （ ）2、 医疗机构执业许可证（复印件）； （ ）3、 职业健康检查机构主要技术人员情况表；（ ）4、 职业健康检查技术人员培训证； （ ）5、 职业健康检查仪器、设备清单； （ ）6、 职业健康检查质量管理体系文件； （ ）7、 作业指导书目录 （ ）8、 职业健康检查典型报告（个体与总结报告各2份）（ ）9、 其他有关资料（详细列出） （ ）广东省职业健康检查机构审批申请表申请理由：为了更好地开展职业健康检查工作，维护劳
3、动者的健康与合法权益，根据我院开展职业健康检查工作的条件和技术力量，基本符合职业健康检查机构资质认证的条件，为此，特申请上级部门对我院进行职业健康检查机构资质认证。申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日职业健康检查机构主要技术人员情况表姓 名性别出生年月职称/务科室从事专业工作年限刘军男1971.05主治医师外科外科22容生龙男1952.09主治医师外科外科32陈文志男1980.11助理医师外科外科9谢洪新男1974.12主治医师外科外科18仰早旭男1981.06执业医师外科外科11何磊男1982.11执业医师中医科中医10关杏女1993.05护士护理部护理3林丽欣女
4、1990.12护士护理部护理5鄢冬梅女1955.11护师护理部护理30刘诗颖女1995.01护士护理部护理1蒙泽权男1981.07检验士检验科检验9李玉卿女1987.03药士药房药剂5职业健康检查仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量状态12345678910DRDR肺功能仪听力计尿液分析仪生化自动化分析仪B超心电图结肠电子内窥镜微波多功能治疗仪Angell-DR-B1-LHY450DRAS507MA51URIT500BGS200NE3C002451CG3A1304191VME13002W100IF深圳市安健科技有限公司上海新黄浦医疗器械有限公司日本美能医科字株式会社德国麦科听力仪器公司桂林优利特集团有限公司深圳市锦瑞电子有限公司迈瑞公司深圳市埃顿实业有限公司上海澳华光电内窥镜有限公司天津市中亚医疗仪器科技开发有限公司影像诊断影像诊断检查检查化验化验检查检查检查治疗1111112213正常正常正常正常正常正常正常正常正常正常（新申请、扩项申请者须填写）地级以上市卫生行政部门审核意见：签章：年 月 日评审组意见：评审办公室意见：广东省职业病防治院（代章） 年 月 日省卫生行政部门意见：签章年 月 日
