《体格检查流程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《体格检查流程（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、体格检查流程1 戴好听诊器，叩诊锤及笔。2 您好，我是齐齐哈尔医学院200级实习医生，我叫，我要为您进行体格检-=-查，请您配合可以吗？3流水洗手。4 清点器械汇报：器械齐全。5体温：看（平视），如超过35则甩体温计，不能对着人，甩完后再看一次。说：为您测体温，可以吗？揭被（斜角），纱布擦拭腋窝，夹，瞩夹紧。盖被。6血压：开血压计，揭被（斜角），绑袖带，肘上2，试松紧，一指，触肱动脉，听诊器放外面（袖带充气管在动脉旁），蹲位，加压，听不到后继续加压2030mmhg,缓慢放气，1秒下降1020mmhg,听诊，放气，汇报：14080mmhg,松袖带。7呼吸：揭被（至下腹），蹲位，看腹部测呼吸30s
2、，汇报：呼吸16次每分。站起，盖被。8右手食、中、无名指压患者右桡动脉，测脉搏30s，汇报：脉搏80次每分。9揭被（斜角），测血压，报第二次血压，取平均值，即为患者血压。收血压计（倾斜45度），盖被。10目视患者，病人神清语明，发育正常，营养中等，表情自然，自主体位，查体合作。11头颅检查：形态正常，查头皮头发（双手由前向后，边查边问痛不痛），汇报：头皮无疖肿，无压痛，发色黑，浓密，弹性良好，五官端正。12眼：（目视）眉毛无脱落，睫毛无倒睫，双眼睑无水肿。眼裂无增宽及变窄。嘱病人向上看，汇报：额纹对称。压下眼睑（嘱病人向上看），压上眼睑（嘱病人向下看），后向前看，同时观察巩膜、角膜、瞳孔。汇报
3、：结膜无充血，无苍白，巩膜瓷白色，角膜透明，双瞳孔等大同圆，直径约3mm。取手电筒，直接对光反射，手挡中间，间接对光反射（注意看对侧瞳孔），汇报：直接对光反射，间接对光反射灵敏。左手按住患者额头，伸出右手食指，距病人3040cm，嘱患者盯住，六个方向（左上，左，左下，右上，右，右下），后中间60100cm，嘱患者盯住，凝视片刻，由远及近，运动到距眼约10cm，先慢一次后快一次。汇报：双眼球各项活动自如。双眼调节反射，辐辏反射正常。请患者（双侧都用右手）遮住一眼，指数，（共两边），汇报：双眼视力粗测正常。13.耳：先左后右。观察耳廓、外耳道、压乳突，问疼不疼，汇报:外耳廓无畸形，外耳道通畅，无异
4、常分泌物，乳突无压痛。让患者用右手食指堵住右耳，嘱病人闭眼，磨指试验（由远及近），嘱患者如听到告诉，左侧同。汇报：双耳听力粗测正常。14.鼻:汇报：形态正常，取手电筒照（手把患者鼻尖向上），鼻中隔剧中，无异常分泌物。压住一个鼻孔，嘱病人用鼻吸气，汇报：鼻腔通畅。查额窦、筛窦、上颌窦（先左后右），报各副鼻窦无压痛。15.口腔:去压舌板，说：压舌板为一次性的，请放心。汇报:口唇色红润，无皲裂。嘱病人呲牙，观察鼻唇沟。汇报：口角无偏斜。嘱病人张口，用压舌板滑动圧口唇观察牙龈、牙齿，后看左右侧口腔黏膜。汇报：牙龈无出血，无流脓、溢液；牙齿排列整齐，无龊齿、义齿。口腔黏膜无破溃。嘱病人伸舌，汇报：伸舌居
5、中，薄白苔。取手电筒，压舌，嘱病人说：“啊”。汇报：双侧软腭上抬对称，悬雍垂居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。16.颈部：我现在要检查颈部，可以吗？观察颈部形态、皮肤、血管（先左后右），汇报：颈部形态正常，头颈部皮肤无出血点，皮疹及蜘蛛痣。颈动脉无异常搏动，劲静脉无怒张。三指法查气管，报气管居中。甲状腺检查：左手拇指推甲状软骨，右手食指等垫于胸锁乳突肌后，拇指进行触诊，嘱患者做吞咽动作，换手。后触诊峡部（嘱患者吞咽）。报甲状腺未触及肿大。听诊，听颈部血管及甲状腺。汇报：未闻及血管杂音。淋巴结检查，浅部触诊法触诊先左后右，左侧用右手，右侧用左手，边查边说查左侧时嘱患者向右偏头，查耳前、耳后、枕后、
6、颈后、颈前淋巴结，嘱患者向右偏头，左手查右侧颌下淋巴结。双侧查完后嘱病人低头，查颏下淋巴结，嘱病人耸肩，右手查左侧锁骨上窝淋巴结，左手叉右侧锁骨上窝淋巴结（3点、应滑行触诊），嘱病人放松。汇报:淋巴结未触及肿大。17.取体温计，看，报体温：36.3摄氏度，甩，看，体温计放入消毒盘中。18.我现在要进行胸部体格检查，在检查中要在您身上做一些标记，可以吗？19.充分暴露胸部，观察。汇报：胸廓无畸形，皮肤无出血点、皮疹及蜘蛛痣i。无浅表静脉曲张。肋间隙无增宽及变窄。20.触腋窝淋巴结，左手把患者左前臂稍外展，右手触腋尖群、中央群、胸大肌群、肩胛下群、外侧群。右手把患者右前臂稍外展，左手触腋尖群、中央
7、群、胸大肌群、肩胛下群、外侧群（边查边报）。汇报：未触及淋巴结肿大。21.双手压挤锁中线稍外，上、中、下。边挤边压问疼不疼。右手拇指压胸骨体上、中、下三点，询问是否疼痛。汇报：胸壁无压痛，无握雪感，胸骨无压痛。22.双手，拇指放于剑突两侧肋缘，余指放于下胸壁。嘱病人深呼吸。汇报：双侧胸廓扩张度正常。23嘱病人：随我拉长音说：依。双手小鱼际对称放于体表，沿锁中线，2、3、4肋间，双侧腋中线2点（平乳头），共8点，每次均手交叉。汇报：双侧语音震颤无明显差别。24.双手小鱼际放于双侧腋前腋中线间7、8肋外，嘱病人深吸气。汇报：未触及胸膜摩擦感。25.找出双侧胸锁关节，各点一圆点，直尺量中点，点一圆点
8、，剑突上中点点一圆点，画前正中线。触左侧肩锁关节，点一圆点，直尺测中点，点一圆点，画与前正中线平行的左锁中线；触右肩锁关节，点一圆点，直尺测中点，点一圆点，画与前正中线平行的右锁中线。26.叩肺肝界，沿右锁中线，第2肋间开始，向下叩，移动时先以食指定位。叩出后画标记：“X”。汇报：肺肝界位于右锁中线第5肋间。27.肺叩诊，沿双侧锁中线叩，2、3、4肋间，双侧腋中线2点（平乳头），共8点，先左后右，对比。汇报：双肺叩诊呈清音。28.听诊：沿双侧锁中线听，2、3、4肋间，双侧腋中线2点（平乳头），共8点，先左后右，对比。各听一个呼吸周期。腋前腋中线之间7、8肋左右2点，听一个呼吸周期，后嘱病人深吸
9、气，听一个呼吸周期。汇报：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。29.语音传导:嘱病人：随我拉长音说：依。沿双侧锁中线听，2、4、6肋间，双侧腋中线2点（平乳头），共8点，先左后右，对比。汇报：语音传导正常。30.蹲位，观察心前区及心尖搏动。汇报：心前区无异常隆起及凹陷，心尖搏动不明显或心尖搏动位于第5肋间左锁中线内1.0cm，搏动范围2-2.5cm。31.触诊心尖搏动，三步法（右手先全手掌，后中间三指，后搏动明显处留一指）。汇报：心尖搏动位于第5肋间左锁中线内1.5cm。32.小鱼际心前区触诊（心尖、心底、主动脉第一听诊区、第二听诊区、三尖瓣听诊区）。汇报：心前区未触及细震颤，未触及心包
10、摩擦感。33.叩诊：心尖外2-3cm向内叩诊，叩出后画标记：“X”，再上一肋。右肺肝界上一肋始向上，尺测左锁中线距前正中线距离及心界，为垂直距离，用笔示意。边量边汇报心界（左锁中线距前正中线8cm，心左界第5肋间距前正中线7cm,第4肋间6cm,以此类推）。34.听诊，每一处听1-2个心动周期，心尖、心底、主动脉第一、第二、三尖瓣听诊区。听频率（心尖时测30s）、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音。报告：心率90次每分，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音、心前区未闻及心包摩擦音。35.询问病人，现我要进行腹部检查，可以吗？36.取手巾盖住病人胸部，至剑突。37.暴露腹部，下至髂前上
11、棘。38.直视及蹲位切线视诊，汇报：腹部皮肤无出血点，皮疹及瘢痕。腹平坦，未见腹壁浅表静脉曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波。39.在脐下偏右听诊肠鸣音，计1 min。汇报：肠鸣音4次每分。脐上、脐上左侧、脐上右侧听血管杂音。汇报：未闻及血管杂音。40.嘱病人蜷腿、放松。41.浅部触诊，由左下腹开始，逆时针至耻骨上向上至脐上。腹柔软，未触及浅包块。42.深部滑行触诊，嘱患者如感觉疼痛告知，由左下腹开始，逆时针至耻骨上向上至脐上。触的过程中要注意患者的表情。汇报：未触及深部包块，无压痛。43.左手放于右腰后，向上托起，右手于脐水平下3cm,沿腹直肌外缘向上，嘱病人鼓肚子配合，呼气时向下压，鼓起时稍有抵
12、抗抬起身前迎触。以指尖偏桡侧触诊。汇报：肝肋下未触及。前正中线触诊。汇报：肝剑突下未触及。44.左手放于左胸壁下后侧，右手于脐水平右下3cm，斜向左肋缘触诊。嘱病人右侧卧，右腿直，左腿屈，站位或蹲位，右手于脐水平右下3cm,斜向左肋缘触诊。汇报：脾肋下未触及。45.麦氏点压痛（右手食中指）观察患者表情。询问痛不痛。汇报：麦氏点无压痛。46.右侧季肋部与腹直肌外缘为墨菲氏点，左手拇指勾住，嘱病人深呼吸，询问患者是否疼痛、观察病人表情有无痛苦及是否不敢深吸气。汇报：墨菲氏征阴性。47.左侧平脐腹直肌外缘上输尿管点深压（右手食中指），观察患者表情。询问痛不痛。右侧平脐腹直肌外缘上输尿管点深压（右手食
13、中指），观察患者表情。询问痛不痛。左侧平髂前上棘水平腹直肌外缘中输尿管点深压（右手食中指），观察患者表情，询问痛不痛。右侧平髂前上棘水平腹直肌外缘中输尿管点深压（右手食中指），观察患者表情，询问痛不痛。汇报：各输尿管点无压痛。48.腹部叩诊，腹部呈逆时针，左下腹开始，腹直肌外缘上、中、下各3点，前正中线脐上下2点。汇报：腹部叩诊鼓音。49.脐水平向左叩至浊音，右手不动，嘱病人右翻身，叩仍为浊音。向右叩诊至浊音，嘱病人向左翻身，叩诊仍为浊音。汇报：移动性浊音阴性。50.取叩诊锤，划左上、右上、左中、右中、左下、右下腹壁，由外向内划，观察脐（给反射一定时间）。汇报：腹壁反射存在。51.戴听诊器，患
14、者腿伸直，左手触诊左腹股沟淋巴结（3组）。汇报：淋巴结未触及肿大。触诊左股动脉，听。汇报：未闻及杜氏双重音及枪击音。左手触诊右腹股沟淋巴结（3组）。汇报：淋巴结未触及肿大。触诊左股动脉，听。汇报：未闻及杜氏双重音及枪击音。摘听诊器，盖上被。52.询问患者：现在检查四肢可以吗？53.暴露双上肢。54.观察双上肢，皮肤、关节、手指、手掌、汇报：上肢皮肤关节无红肿，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，肝掌阴性，无反甲。压中指指甲，汇报：毛细血管搏动征阴性。双手拇指与食指捏患者双上臂后侧中小三分之一处，汇报：皮肤弹性良好，嘱双手递给我，触双侧桡动脉，汇报：桡动脉搏动有力，右手压桡动脉，嘱病人深吸气，汇报:奇脉阴性
15、。医生右掌内侧前端握病人右桡动脉，高举，汇报：无水冲脉。左手执患者左前臂，右手触左滑车淋巴结，右手执患者右前臂，左手触右滑车淋巴结。汇报：滑车淋巴结未触及。55.病人双前臂至于腹前，放松，叩诊锤叩左肱二头肌腱（左手拇指垫），右肱二头肌腱（左手拇指垫），双前臂置于胸前，放松，叩左肱三头肌腱反射，右肱三头肌腱反射（先左后右，可叩1-3次，引出即止，以下腱反射同）。汇报：肱二头肌反射，肱三头肌反射存在（应如实汇报）。56.盖被，暴露双下肢。57.观察双下肢皮肤、外形、关节。汇报：双下肢皮肤及关节无红肿、无出血点、皮疹，无静脉曲张。58.右手分别触左右腘窝淋巴结，汇报：腘窝淋巴结未触及。同时双手拇指按
16、压患者双胫前，汇报：胫前无水肿。同时触左右足背动脉（一、二趾向双踝连线与二、三向双踝连线之间区域）。汇报：双足背动脉搏动良好。59.取叩诊锤，叩左膝跳反射，叩右膝跳反射（加强试验）。汇报：双膝腱反射存在。摆患者左腿呈外翻屈曲位，左手压患者脚掌前部，右手持叩诊锤叩击患者跟腱，汇报;跟腱反射存在。60.查左Babinski征，查右Babinski征（左手压患者踝部，右手持叩诊锤划）。汇报：双Babinski征阴性。61去枕，搬患者（左手托后脑，右手右胸骨柄）头向胸屈曲，同时观察四肢是否屈曲，汇报：颈强阴性，Brudzinski阴性。62.抬左腿，髂关节屈曲成直角后，膝关节也在近乎直角状态，将被检查者小腿抬高伸膝（略快），可达135度。抬右腿，髂关节屈曲成直角后，膝关节也在近乎直角状态，
