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1、东寨镇慢性“四病”健康管理评估报告一、评估背景为切实做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍“四病”全程管理工作，按照县卫生局的统一要求，根据甘肃省高血压防治实施方案（2018版）甘肃省糖尿病防治实施方案（2018版）甘肃省结核病防治实施方案（2018版）和甘肃省严重精神障碍防治实施方案（2018版）文件精神，为掌握全镇威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状，以及影响慢性病发生的主要危险因素，筛查高危人群，掌握全镇居民体格指标的现状，获取有代表性的慢性病危险因素数据，以便研究全镇居民慢性病的发病动态和流行趋势，及时识别相关危险因素的变化趋势，为今后开展慢性病综合防治及其效果评价提供资料。 二
2、、评估目的建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关管理工作实施方案和评价慢性病干预效果提供科学依据。三、内容和方法 1、本次慢性“四病”病及危险因素评估主要包括现管理患者最后一次随访结果为依据。2、开展抽样调查工作，收集居民慢性四病及相关危险因素的流行状况。3、调查对象：抽样调查人群针对重点人群，被抽取居民档案为现患者高血压、糖尿病、肺结核病、严重精神障碍患者人群。 4、数据清理、分析与反馈。制订数据清理和分析方案；组织录入调查表数据，按照标准数据管理程序进行数
3、据清理和分析；详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报和反馈清理后数据库。 5、监测结果利用。完成监测数据分析报告，并提出控制危险因素、防控慢性病的建议。四、流程和步骤调查前准备现场调查及督导调查资料收集审核及录 数据整理及分析结果上报及反馈 五、统计方法整理数据，通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。六、结果分析 1、高血压辖区内共管理高血压患者937人，建立健康档案937人，系统录入937人，最近一次随访937人，随访率达100%；其中：门诊或家庭随访739人，面对面随访率78.87%，电话随访198人，电话随访率21.13%；血压控制满意820
4、人，不满意117人，控制满意率87.5%；服务规范825人，服务不规范112人，规范管理率88%；并发症16人。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，十分严重的潜在健康危险。2、糖尿病辖区内共管理糖尿病患者126人，建立健康档案126人，系统录入126人，最近一次随访126人，随访率达100%；其中：门诊或家庭随访93人，面对面随访率73.8%，电话随访33人，电话随访率26.2%；血糖制满意91人，不满意35人，控制满意率72.2%；服务规范68人，服务不规范58人，规范管理率54%；空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，在这阶段，只有注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐
5、变为正常，否则的话，也有可能发展成为糖尿病。3、严重精神障碍辖区内共管理严重精神障碍患者48人，依据重性精神疾病危险性评估标准评估0-2级48人，建立健康档案48人，系统录入48人，最近一次随访48人，随访率达100%；其中：门诊或家庭随访42人，面对面随访率87.5%，电话随访5人，电话随访率10.4%；控制满意43人，控制不满意4人，失访1人，控制满意率89.6%；服务规范40人，服务不规范8人，规范管理率83.3%；重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时患者丧失对疾病的自制力，或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病
6、者可以造成社会功能严重损害，精神病患者是一个特殊的社会群体，是发生肇事肇祸的高危人群，通过风险评估，对重性精神患者实行分类管理，提高重性精神患者的治疗率，做到控制危险因素早诊早治，规范化治疗和管理，降低精神患者肇事肇祸滋事率。3、 结核病辖区内共管理肺结核患者7人，建立健康档案7人，系统录入7人，最近一次随访7人，随访率达100%；其中：门诊或家庭随访7人，面对面随访率100%，规范服药7人，规范服药率100%；已结案7人。结案率100%；规范管理7人，规范管理率100%；七、慢性病相关危险因素处于较高水平居民的健康危险行为普遍存在。每天油脂、食盐的摄入量较高，运动量不足，吸烟人群比例增高，这
7、些都是慢性病的主要危险因素，给慢性病的防控工作带来严峻的挑战。八、下一步工作思路1、推广平衡膳食举办健康讲座，深入群众宣传控油限盐、均衡饮食理念，改变不良饮食习惯。2、加强运动，普及全民健身行动将全民健身工作纳入国民经济和社会发展计划，加强公共体育设施建设，鼓励群众低碳步行或自行车出行，组织开展丰富多彩的全民健身活动。3、加大宣传教育力度要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健康素质提高的活动。成立健康教育巡讲团，将健康知识带进工地、学校、机关、社区、企事业单
8、位等处，以提高人民群众的健康素养知识水平。4、加大高危人群筛查和干预力度通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。积极发现慢性病高风险人群后，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医疗机构高危人群干预工作持续发展。5、慢性病防控工作重点在下一步慢性病防控工作中要始终做到“四个三”:一是贯彻“三级预防”策略，病因预防、临床前预防、临床预防；二是面向三个人群，一般人群、高危人群和患病人群；三是关注三个环节，控制危险因素、早诊早治和规范化治疗；四是运用三种技术手段：健康促进、健康管理和疾病管理。6、夯实基础，突出重点积极推进公共卫生服务均等化，深入扎实地做好基本公共卫生服务项目工作。加强高危人群的发现及干预工作，对高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病等慢性病实施科学管理。
