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XXXXXXXXXX院外会诊申请单患者姓名性 别年龄科室床号住院号是否急会诊是 否 病 历 摘 要主诉:(摘要内容尽量详尽包括:现病史、既往史、过敏史、体检、辅助检查、初步诊断、目前治疗情况等)会诊理由及要求:拟请会诊医院专 业点名专家、教授指派专家、教授申 请 医 师科 主 任表格说明:除申请医师、科主任签名外,其它内容一律用电子表格的形式打印。 申请日期: 年 月 日
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