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1、C R R T 中药物剂量的调整 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科赵学智 近十余年来，C R R T 的临床应用日趋广泛，除急慢性肾衰竭外，多脏器功能衰竭、脓毒 血症、急性胰腺炎、外科术后等危重患者中也逐渐得到推广应用。但这些患者往往因为病情 复杂，需要多种药物联合治疗，因此对这些患者而言在行C R R T 治疗中无论是药物剂量不足 还是剂量超标，都会影响这些患者的治疗效果甚至危及生命。本文仅就C R R T 治疗中药物剂 量的调整及影响因素做一陈述。 一、C R R T 中影响药物清除的因素 1 、药物分子量：C R R T 常规使用的透析膜( 滤过膜) 孔径在2 0 3 0
2、0 0 0 D a ，大部分药物 的分子量在5 0 0 D a 以下( 少数分子量较大，如万古霉素为1 4 4 8 D a ) ，基本上可以自由通过， 所以在C V V H 、C V V H D F 中，药物分子量一般不影响清除效率，以弥散为主要交换方式的透 析中，溶质分子量大小与交换速度密切相关，小分子药物更容易被清除。 2 、药物蛋白结合率：透析膜( 滤过膜) 的孔径决定了只有不与蛋白结合的游离药物可通 过透析或滤过被清除，如果药物的基本药代动力学资料提示某种药物蛋白结合率高时( 如氟 氯西林蛋白结合牢约为9 4 ，骁悉的代谢产物霉酚酸的蛋白结合率约为9 7 ) ，可以预料到 这种药物很难
3、在C V V H 、C V V H D 等被清除，与C R R T 之前的药物剂量相比无需调整。游离 药物的比例可咀通过药理学文献提供的蛋白结合率来计算： 游离药物眈钠Q F ) = 1 一蛋白结合率( F ) ( 1 ) 3 、药物分布容积：在1 H D 中，如果一个药物的分布容积很大( 如5 0 L K g ，6 0 K g 患者 中的分布容积为3 0 0 0 L ) ，即使它有与尿素相当的高清除率( 6 0 L s e s s i o n ) ，每次透析中清除 的药物只占其总量的很小一部分( 6 0 1 3 0 0 0 = 2 ) ，更多的药物经非。肾清除途径( 相当于无尿 时药物的清除
4、途径) 清除。但在标准的C R R T 中( 2 4 h 持续进行) ，因所有血液都将经过体外 滤器，与非肾途径相同，此时药物分布容积相对次要，C R R T 对药物的清除在所有清除途径 中所占的相对比例是需要考虑的首要问题。 4 、清除途径的竞争：在一个无尿的非透析患者中，非肾清除主要是指肝脏清除。评估 C R R T 对药物清除的影响，必须考虑不同药物清除途径之间的竞争。同样的C R R T 清除率( 如 1 5 m l m i n ) ，对于不同的药物可以产生截然不同的影响，因其非肾清除速率差别甚大，可低至 5 m l m i n ( 如万古霉素) ，也可高至3 5 0 m l m i
5、n ( 如对乙酰氨基酚) ，对于前者来说，C R R T 使 清除速率增加3 倍，而对于后者，C R R T 仅占其总清除率的4 左右，在临床中用原药物剂量 不会有显著影响。 5 、超滤速度、透析液流量、血流量；在理想状况下，C V V H 后稀释方式中，游离药物 清除率与超滤率相等： 药物清除率( m l m i n ) ：超滤率( m l m i n ) X F F ( 2 ) 而在前稀释中，需考虑置换液对药物的稀释作用： 药物清除率( m U m i n ) = 超滤率( m 1 抽慨) X F r t 照流量 ( 血流量+ 置换液量) l ( 3 ) 以弥散为主要交换方式的透析中，透析
6、液流量与药物清除率关系很大，尤其是在透析液 流量较高时，如5 0 0 m l m i n 时，随药物分子量的增高，药物清除率显著下降( 见图1 ) ，对于 同一种药物，透析液流量越高，其清除也越快。 药酱清障宰“I _ i d 02 0 04 0 06 0 08 0 01 0 0 0 1 2 0 0 1 4 0 0 1 6 0 0 分子量( 0 1 ) 凰】：C V V H D 中药物的清除血流量恒定： 0 0 m m i n 在透析中，小分子物质更容易清除，而大分子物质受透析液流量的影响更小 6 、透析膜种类：某些种类的透析膜对药物有吸附作用，如P A N 、A N 6 9 等，透析膜孔 径
7、大小也会影响药物的清除，如铜仿膜、纤维素膜等孔径较小，对药物的滤过有屏障作用。 二、C R R T 中药物治疗剂量调整的基本原则 在实际临床应用中，因接受C R R T 治疗的患者多病情危重，使用药物种类众多，除上述 影响因素外，在确定药物荆量时尚需考虑药物问相互作用、各脏器功能情况、A P A C H E I I 评 分以及患者的个体差异，对于一些治疗区间窄、毒副作用大的药物，有条件的话尽量监测血 药浓度指导用药，一般情况下。根据文献报道和基于临床实践的指南确定实际用药剂量，如 果没有相关临床实践指南，可根据C R R T 中设定的一些参数以及该药物的一些基本药代动力 娟；毖己佰5 学参数来
8、初步推算，或调整用药间隔。或调整药物剂量： 在用药剂量不变的前体下，可调整用药问隔时间 撩药间隔咖= 甬药闻嚼m t q 醵穗攀氮 ( 4 ) 如果用药间隔与进行C R R T 治疗前相同，药物剂量做如下调整 药物韵量一= 药物裁量。x n 焉警警恕墨器) 这里无尿时的参数即为非肾脏清除时的参数，可以在药理学文献中查到，C V V H 时的药 物清除可根据公式( 2 ) 、( 3 ) 计算，C V V H D 时的药物清除可根据图1 做一估算，C V V H D F 时理论上的药物清除率应该为滤过和透析清除药物的和，但事实上滤过常常影响透析对药物 的清除，故根据公式仅能做一个初步的估算。此外也
9、可根据实际肌酐清除率来推算药物的实 际清除率。 三、临床中部分药物剂量的调整 1 、抗生素、抗真菌及抗病毒药物： 在危重患者中，各种抗微生物药物无疑是使用频率最高的一类药物，而且分类不同在 C R R T 治疗中的药代动力学和药效学特点也非常多变，需要加以重视： 氨基糖苷类：氨基糖苷类抗生素蛋白结合率很低，几乎都以游离形式存在于血浆中，C R R T 清除比例很高，需根据超滤速度、透析液流量、血流量、药物分布容积等参数调整剂量。 B 内酰胺类：因蛋白结合率不同，C R R T 中的清除效率有差异，头孢曲松、头孢噻肟只 有很少量在C R R T 中清除，在根据肾功能校正剂量后，C R R T 时
10、无需再调整剂量，而头孢他 定蛋白结合率约为1 7 ，药物清除率与尿素清除率呈线性关系，氨苄西林的代谢规律类似， 需要根据C R R T 时的参数调整药物剂量。 碳氢霉烯类：泰能的两种成分一一亚胺培南和西司他丁一一均可在C R R T 中清除，但亚 胺培南清除效率显著高于西司他丁，治疗过程中可能前者尚未达到有效剂量，后者已经到达 蓄积中毒剂量，可能诱发癫痫，因此，行C R R T 治疗的患者不推荐使用泰能，如有必要，可 使用美罗培南。 糖肽类：以万古霉素和替考拉宁为代表万古霉素血浆蛋白结合率低，受C R R T 清除影 响很大。需要根据超滤速度、透析液流量、血流量等调整剂量，而替考拉宁则受C R
11、 R T 清除 影响很小，不需额外调整剂量。 喹诺酮类：蛋白结合率一般在6 0 7 0 左右，C R R T 清除率对其代谢有一定的影响，需 要根据C R R T 相关参数确定其合适用量。 抗真菌药物：P i t t x o w L 等总结文献认为，在C R R T 中氟康唑清除增加，其中C V V H D 又 比C V V H 清除效率更高，对于C R R T 治疗的患者，氟康唑负荷剂量等于无肾衰者，维持剂量 相当于无尿时剂量再乘一个常数a ( c A v H 、C V V H 时a = 2 2 ，C A V H D 、C V V H D 时a = 3 ，8 ) 。 另有个案报道认为，伏立康
12、唑在C V V H D F 时无需调整剂量，M i c a f u n g i n 在C W H 时无需调 整剂量。 抗病毒药物：有文献报道刚昔洛韦在C V V H D 中被显著清除，但未见确切推荐剂量。关 于其他抗病毒药物在C R R T 治疗中的药代动力学文献较少。 2 、免疫抑制剂：大部分免疫抑制剂的血浆蛋白结合率较高，如C s A 、F K S 0 6 、M M F 等 的蛋白结合率均在9 0 以上，这意味着他们不易被透析或滤过清除，所以在C R R T 中一般不 需特别调整药物剂量，但是如果同时存在肝脏功能异常，药物代谢往往延缓，可能会出现累 积毒性，必须做出相应剂量调整，如有条件，
13、最好能监测其血药浓度。需要注意的是，移植 后严重感染患者往往免疫力低下，在治疗感染时可停用免疫抑制剂。 3 、其他：有个案报道认为，戊巴比妥在C R R T 治疗中无需调整剂量，奎尼丁、地高辛 等与无尿时相比亦无需调整剂量。除这些药物之外许多C R R T 患者还可能应用降压药、抗 心律失常药物、降脂药物、抗凝药物、抗肿瘤药物等，但是这些药物的应用经验鲜见报道。 小结：C R R T 是一种近1 0 年才得到迅速发展的新兴技术，而药物本身发展亦突飞猛进， 许多药物在C R R T 中的药代动力学规律还没有公认的临床指南，因此，在临床实践中，需要 我们尽量根据测得的药代动力学数据指导用药，并总结
14、相关用药经验，指导临床用药。 CRRT中药物剂量的调整CRRT中药物剂量的调整 作者：赵学智 作者单位：解放军肾脏病研究所;第二军医大学长征医院肾内科 本文读者也读过(6条)本文读者也读过(6条) 1. 黄英姿.邱海波 连续血液滤过时药物剂量的调整期刊论文-中国实用外科杂志2008,28(6) 2. 杨波.朱立勤.吴志恒.朱铁梁.Yang Bo.Zhu Liqin.Wu Zhiheng.Zhu Tieliang 连续性肾替代治疗中影响抗感染 药物作用的因素及其剂量选择期刊论文-药物不良反应杂志2009,11(5) 3. 何建强.丁小强 危重患者连续性肾脏替代治疗时抗生素剂量的调整期刊论文-中国危重病急救医学2009,21(2) 4. 李维勤 肾功能损害与CRRT患者抗生素剂量的调整会议论文-2007 5. 陈俭 ICU病人CRRT时常用药物剂量调整会议论文-2008 6. 于凯江.高岩 连续性血液净化治疗时给药方案调整的建议会议论文-2007 引用本文格式：赵学智 CRRT中药物剂量的调整会议论文 2006
