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1、建筑工程消防验收自检报告 工程名称 XXXXXXX 建设单位 云南 2017年1月4日 填表说明1、 该表由建设单位在建筑工程竣工后，会同组织设计、施工、监理、消防产品厂家等单位自行消防验收检查后填写。2、 表中“自检结果”只能填写“合格”与“不合格”，有框前内容的 内打“” ，有“盖章”字样位置必须加盖与填写名称一致并具法人资格的相关单位印章。3、 “联系人”必须填写建筑工程负责人，“联系电话”必须填写经常有人值守的电话号码或是手机号码。4、 表中“规范及设计要求”不一致时，应分别填注清楚（可附相关说明材料）。5、 如有其他需要补充的情况请在“其他自检情况说明”中填写。6、 第13页空表为未
2、详自检系统填写表，可续页填写。7、 表中所填写内容必须如实反映建筑工程实际情况，不得填报虚假情况及无依据内容，自行消防验收参检人员对建筑工程自检情况负责。建筑消防验收自检合格报告暨消防验收申请XXX公安消防支队:我单位建设的 xx市中医医院住院大楼 工程现已全部完工，我单位已会同设计、监理、施工及产品供货单位完成了对建筑工程消防验收的自检自验工作。本工程有关消防设计文件符合现行国家消防技术规范和标准，且现场已按消防审核部门已审核通过的消防设计文件施工完毕，所用消防产品均符合国家消防产品市场准入原则。经我单位汇同设计、监理、施工等有关单位联合自检，结论为合格。故我单位认为该工程已具备消防验收条件
3、，特向贵支队申请消防验收。现委托我单位 同志(职务: )全权负责该工程的消防验收工作，此委托权不得转让，委托时间截止到此建筑工程消防验收合格。 建设单位法人代表签字: 建设单位负责人（受委托人）签字： 建设单位盖章：日期： 消防施工单位负责人签字： 消防施工单位盖章： 日期： 监理单位负责人签字：监理单位盖章：日期： 施工单位负责人人签字：施工单位盖章：日期：设计单位负责人人签字：设计单位盖章：日期：其他施工单位负责人人签字：其他施工单位盖章：日期：建筑工程消防验收自检报告自检系统竣工验收资料序号内 容自检结果备注1建筑工程消防验收申报表 合格2工程设计、施工各阶段消防审核意见书 合格3建筑消
4、防设施施工安装许可证合格4有关消防产品国家检验报告合格5有关消防产品合格证合格6工程移交说明书工程情况介绍 合格消防设施设备情况介绍合格建筑总图合格建筑工程竣工图合格消防设施平面、系统竣工图合格各消防设施工作原理说明、维护保养说明合格7消防设施维护保养合同合格建筑投入使用后的防火管理制度合格建筑工程消防验收自检报告合格其他自检情况说明：建筑工程消防验收自检报告汇总表工程名称 保山市中医医院住院大楼建筑地点保山市隆阳区永昌路 建设单位 保山市中医医院住院联系人联系电话 设计单位 保山市天宇建筑设计有限公司联系人联系电话 施工单位 云南超泰安全技术有限公司联系人毛阳树联系电话 1398759441
5、7监理单位 保山凌峰工程监理有限公司联系人联系电话 建筑面积13839.6建筑高度 37.8建筑层数 10自检时间 2011.1.4自检系统自检依据1、 土建及内部装修工程 2、 防火门、防火卷帘门系统3、 火灾自动报警系统4、 给水系统5、 防排烟系统6、 疏散指示、应急照明系统7、 气体灭火系统8、 其他 1、 设计施工图、2、 消防设计建审批复3、 建筑消防设施质量检测规程4、 现行国家技术规范及标准自 检 系 统自 检 结 果土建及内部装修工程 合格防火门、防火卷帘门系统合格火灾自动报警系统合格给水系统合格防排烟系统合格疏散指示、应急照明系统合格气体灭火系统工程自检总体结论： 合 格自
6、检负责人：各单位参检人员签字建设单位：施工单位：设计单位：监理单位：建筑消防设施施工自检报告设计单位保山市天宇建筑设计有限公司监理单位保山凌峰工程监理有限公司自检系统 土建及内部装修工程施工单位保山市河图建筑公司 自检依据设计施工图、消防设计建审批复及建筑消防设施质量检测规程自 检 情 况序号内 容规范及设计要求自检结果备注1耐火等级 符合规范要求合格2防火分区 符合规范要求合格3防烟分区 符合规范要求合格4疏散楼梯 符合规范要求合格5竖向管道井封堵 符合规范要求合格6防火间距 符合规范要求合格7消防车道 符合规范要求合格 8顶棚装修 符合规范要求合格 9墙面装修 符合规范要求合格 10隔断装
7、修 符合规范要求合格 11地面装修 符合规范要求合格 12装修织物 符合规范要求合格 13其他装修材料 符合规范要求合格 14固定家具 符合规范要求合格 15 16 其他自检情况说明：建筑消防设施施工自检报告设计单位保山市天宇建筑设计有限公司监理单位保山凌峰工程监理有限公司自检系统 防火门、防火卷帘门系统施工单位保山市河图建筑公司自检依据设计施工图、消防设计建审批复及建筑消防设施质量检测规程自 检 情 况序号内 容规范及设计要求自检结果备注1防火门安装 符合规范要求合格2闭门器安装 符合规范要求合格3顺序器安装 符合规范要求合格4自动关闭功能 符合规范要求合格5顺序关闭功能 符合规范要求合格6
8、防火卷帘门安装7防火卷帘门按钮安装8防火卷帘门控制箱安装9防火卷帘门控制10防火卷帘门联动控制111213141516171819其他自检情况说明：建筑消防设施施工自检报告设计单位保山市天宇建筑设计有限公司监理单位保山凌峰工程监理有限公司自检系统 火灾自动报警系统施工单位云南超泰安全技术有限公司建筑面积13839.6建筑高度 37.8建筑层数 10自检时间2011.1.4自检依据设计施工图、消防设计建审批复及建筑消防设施质量检测规程自 检 情 况序号内 容规范及设计要求自检结果备注1管线敷设 符合规范要求合格2绝缘电阻测试 符合规范要求合格3接地电阻测试 符合规范要求合格4探测器安装 符合规范
9、要求合格5手动报警按钮安装 符合规范要求合格6消火栓报警按钮安装 符合规范要求合格7火灾报警控制柜安装 符合规范要求合格8火灾报警控制柜功能测试 符合规范要求合格9探测器故障测试 符合规范要求合格10手动报警按钮故障测试 符合规范要求合格11消火栓报警按钮故障测试 符合规范要求合格12火灾报警控制柜故障测试 符合规范要求合格13探测器报警测试 符合规范要求合格14手动报警按钮报警测试 符合规范要求合格15消火栓报警按钮报警测试 符合规范要求合格16联动测试 符合规范要求合格17消防电话（含消防电梯） 符合规范要求合格18应急广播 符合规范要求合格其他自检情况说明：建筑消防设施施工自检报告设计单
10、位保山市天宇建筑设计有限公司监理单位保山凌峰工程监理有限公司自检系统 消火栓系统施工单位云南超泰安全技术有限公司自检依据设计施工图、消防设计建审批复及建筑消防设施质量检测规程自 检 情 况序号内 容规范及设计要求自检结果备注1消防水池及屋顶水箱 符合规范要求合格2消火栓水泵安装 符合规范要求合格3消火栓水泵结合器安装 符合规范要求合格4消火栓管网安装 符合规范要求合格5消火栓管网试压 符合规范要求合格6消火栓箱安装 符合规范要求合格7消火栓系统测试 符合规范要求合格8消防水泵主备泵切换 符合规范要求合格9消火栓箱配件 符合规范要求合格101112131415 161718192021其他自检情况说明：建筑消防设施施工自检报告设计单位保山市天宇建筑设计有限公司监理单位保山凌峰工程监理有限公司自
