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1、,外科护理学,第八章 损伤病人的护理,蔡 洁 柳州市人民医院,第八章 损伤病人的护理,4,2,1,4,3,3,本章小结,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,1概念：损伤 、开放性创伤 、闭合性创伤、烧伤 、挤压综合征 。 2创伤病人急救原则：保存生命；恢复功能；顾全解剖完整性 。 3换药的原则 ：遵守无菌操作原则、换药环境和时间、换药顺序 、换药次数的要求。 4烧伤病人的评估：计算烧伤面积的方法（中国新九分法、手掌法） 、评估烧伤深度和严重程度（三度四分法 ）。 5烧伤病人早期补液方案：伤后第一个24小时补液量按病人每公斤每1%烧伤面积补液1.5ml(小儿1.8ml，婴儿2ml)计算 ；
2、伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。 6烧伤病人创面护理：创面的早期处理、包扎疗法的护理 、暴露疗法的护理 、去痂植皮护理、感染创面的处理 。 7毒蛇咬伤的现场急救措施：缚扎、冲洗、排毒 。,本章重点难点,第一节 创伤病人的护理,案例导入,急诊科急送来一位因车祸导致左小腿部分离断伤的病人。病人诉左小腿疼痛。检查：左小腿中段碾压伤，不全离断。左大腿中段扎有一止血带，病人面色苍白，痛苦面容，呻吟，左下肢运动障碍，血压80/42mmHg ，脉搏细速130次/分 。 如果你是急诊科护士，请思考： 1.你应立即为该病人做哪些急救处理？
3、2.协助医生尽快完成哪些检查？ 3.主要做好哪些病情观察？,第一节 创伤病人的护理,一、定义,创伤是指机械性致伤因素作用于人体，造成组织结构完整性破坏或功能障碍，是常见的一种损伤 。,第一节 创伤病人的护理,二、创伤后的病理生理,局部反应 ：是由于组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留所致 。局部表现为红、肿、热、痛的炎症反应，是非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复 。 全身性反应 ：神经一内分泌系统反应 、体温变化 、代谢变化 、免疫反应 组织修复： 1.组织修复过程3个阶段：炎症反应阶段 、细胞增生和肉芽形成阶段 、组织塑形阶段 2.创伤
4、愈合的类型两种 ：一期愈合（又称原发愈合） 、二期愈合（又称瘢痕愈合）,第一节 创伤病人的护理,二、创伤后的病理生理,伤口愈合的类型,第一节 创伤病人的护理,三、创伤的分类,第一节 创伤病人的护理,按受伤部位分类 头面部创伤,三、创伤的分类,按皮肤完整性分类 右下肢开放性创伤,按致伤因素分类 左手腕撕脱伤,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,健康史 ： 病人一般情况的评估：年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。 详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。 既往健康状况，有无药物过敏史等。,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,身体状况
5、症状,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,身体状况 体征,第一节 创伤病人的护理,四、护理评估,第一节 创伤病人的护理,处理原则,四、护理评估,第一节 创伤病人的护理,五、护理问题与护理目标,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,第一节 创伤病人的护理,救治工作原则： 保存生命、恢复功能、顾全解剖完整性。,六、护理措施,急救护理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,软组织闭合性创伤的护理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,软组织开放性 创伤的护理,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,深部组织或器官 损伤的护理,提供专业及生活照顾,第一节 创伤病人的护理,六、护理措施,心理护理,健康指
6、导,第一节 创伤病人的护理,第二节 清创术与更换敷料,案例导入,黄女士，32岁，右前臂被玻璃割伤30分钟，送至医院急诊。检查：生命体征正常，右前臂桡侧中段7cm长可见皮下组织并有活动性出血的伤口。如果你是急诊科的当班护士，当你接诊该病人时，请思考： 1.黄女士的首要处理措施是什么？ 2.在协助医生清创时，应注意哪些事项？,第二节 清创术与更换敷料,一、清创术,第二节 清创术与更换敷料,清创术是处理开放性损伤最重要、基本、有效的手段 。 通过清创，可使污染伤口变为清洁伤口，开放性损伤变为闭合性损伤，争取伤口一期愈合，清创越早效果越好，应争取在伤后68小时内施行 。,一、清创术,第二节 清创术与更
7、换敷料,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,目的,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,二、更换敷料法,第二节 清创术与更换敷料,第三节 烧伤病人的护理,案例导入,刘先生，53岁，1小时前在某歌舞厅火灾中被大火烧伤躯干前部及面部。查体：胸腹部及面部有大小不等水疱，泡壁较厚、基底苍白、湿润。作为烧伤科病房的护士，今天正好是你值班，在接诊该病人时，请思考： 1. 估计刘先生烧伤面积、程度？ 2.刘先生当前主要护理问题是什么？对刘先生应采取哪些护理措施？,第三节 烧伤病人的护理,一、定义,烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及
8、某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见 。,第三节 烧伤病人的护理,二、病理生理,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,健康史 ： 1.受伤史：了解何种原因导致烧伤；热源种类、温度、受热 时间；了解烧伤现场情况和伤后急救措施的实施情 况，其次了解既往有无慢性疾患等。 2.影响伤情的因素：如呼吸道烧伤，是较危重的部位烧伤， 死亡率较高。颜面部、手、生殖器或关节处烧伤， 即使面积不大，也应考虑其严重性。了解是否合并 骨折、软组织损伤，颅内、胸腔和腹腔内脏器的损伤。,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,第三节 烧伤病人的护理,烧伤面积计算 中国新九分法,成人体表各部位
9、表面积的估计（%）,身体状况,三、护理评估,第三节 烧伤病人的护理,烧伤面积计算 手掌法： 以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充 。,手掌法示图,身体状况,三、护理评估,烧伤的深度 按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为度、浅度、深度和度烧伤。,第三节 烧伤病人的护理,烧伤深度示图,身体状况,三、护理评估,烧伤的深度,第三节 烧伤病人的护理,身体状况,三、护理评估,浅度烧伤,深度烧伤,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,烧伤严重程度,第三节 烧伤病人的护理,身体状况,三、护理评估,辅助检查 1.实验室检查 较严重的烧伤可发生血管内凝
10、血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。 2.影像学检查 X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。 3.其他 尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,心理-社会状况 1.了解病人心理承受状况。 2.判断病人及家属对预后的认知程度。 3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力 。,第三节 烧伤病人的护理,三、护理评估,1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。 2.
11、深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。 4.重视形态、功能的恢复 。,第三节 烧伤病人的护理,处理原则,四、护理问题与护理目标,第三节 烧伤病人的护理,五、护理措施,第三节 烧伤病人的护理,现场救护,五、护理措施,第三节 烧伤病人的护理,输液护理,五、护理措施,第三节 烧伤病人的护理,创面护理,五、护理措施创面护理,第三节 烧伤病人的护理,创面护理,五、护理措施,第三节 烧伤病人的护理,康复护理,五、护理措施,第三节 烧伤病人的护理,心理护理,五、护理措施,第三节 烧伤病人的护理,健康指导
12、,第四节 咬伤病人的护理,蛇咬伤,症状,第四节 咬伤病人的护理,创口表现：无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，咬伤后，局部伤处疼痛，肿胀蔓延迅速，淋巴结肿大，皮肤出现血疱、瘀斑，甚至局部组织坏死,体征,全身表现：全身虚弱、口周感觉异常、肌肉震颤、发热恶寒、烦躁不安、头晕目眩、言语不清、恶心呕吐、吞咽困难、肢体软瘫、腱反射消失、呼吸抑制，最终导致循环呼吸衰竭,蛇咬伤,处理原则,1.急救处理：伤肢近心端缚扎、大量清水冲洗伤口、排毒缓慢挤压伤肢促使毒液流出 2.伤口处理：伤口湿敷和外敷中草药、局部阻滞疗法 3.全身治疗：解毒治疗、防治感冒、重症
13、治疗,蛇咬伤,第四节 咬伤病人的护理,护理措施,1.现场急救 （1）稳定病人情绪，伤肢制动后放低抬送医院，严禁走路或跑步，以免加速毒液扩散。 （2）减少蛇毒吸收：伤肢近心端缚扎，以减少蛇毒吸收。 （3）伤口排毒：用大量清水冲洗伤口及周围皮肤，再用3%过氧化氢或15000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口。向肢体远端方向挤压伤口（促使毒液）；吸吮法（拔火罐或吸奶器）。 （4）局部降温：将伤肢浸入冷水（47）34小时，后用冰袋。减轻疼痛、减少毒素吸收，降低毒素中酶的活力与局部代谢。 （5）转运病人：转运途中保持伤口与心脏部位持平，不宜抬高伤肢。,蛇咬伤,第四节 咬伤病人的护理,2.病情观察：监测生命体征、神志、尿量，注意发生中毒性休克，心、肺、肾功能衰竭，内脏出血等。 3.伤口处理：尽快破坏残存在伤口的蛇毒。 4.减轻机体中毒症状：防治感染；应用抗蛇毒血清，中和毒素；选用中草药排毒利尿。 5.支持疗法：加强各器官功能的支持治疗。 6.心理护理：安慰病人，保持情绪稳定。 7.健康指导：宣传毒蛇咬伤的有关知识，强化自我防范意识。学会绑扎、冲洗、排毒等急救方法。,护理措施,本章小结,
