减少医疗干预-促进自然分娩

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1、中国助产士联盟,产科高端服务体系系列讲座,减少医疗干预 促进自然分娩,有效措施 导乐陪伴分娩 河北邯郸永年县妇幼保健院 崔素香,个人简介,我于1987年毕业于河北医学院邯郸分院助产专业。1987年2008年从事妇产科临床医疗工作，2009年至今专职于助产。2012年3月开始无保护接生技术，今年与海南医学院张宏玉教授合作开展了俯卧位接生。今后的人生之路就是推行自然分娩，减少医疗干预为己任，把自己的经验教训传给后来人。,河北邯郸永年县妇幼保健院,我院是一所集保健医疗于一体的二甲医院，现有职工210人，专业技术人员191人，其中高级职称 8人，中级职称48 人。,我院一角,导乐陪伴分娩,正常分娩与自

2、然分娩 产前准备 产时措施 产后康复,一 正常分娩与自然分娩,正常分娩 分娩自然发动，从分娩开始，整个分娩过程都保持低风险（没有合并症），妊娠3742周，经头位自然分娩。分娩后产妇和婴儿状态良好。 自然分娩 是一种回归自然的理念，其目标是用尽可能少的干预，确保母亲和孩子的健康。 在正常分娩中，如果没有确凿的理由不要去干扰这个自然过程。 在临床实践中，很多高危妊娠的分娩过程是正常的。,正常分娩中常用的措施分类,应予鼓励的、明显有益的临床措施 应淘汰的、明显有害或无效的临床措施 需进一步研究讨论的措施 常用的不适当的措施,应予鼓励的、明显有益的临床措施,制定计划并评估 产程中提供口服液体 陪待产

3、非药物方法缓解疼痛 整个分娩过程保持自由体位和自由活动 鼓励非仰卧位分娩 使用WHO推荐的产程图 支持早接触、早吸允、早开奶,应淘汰的、明显有害或无效的临床措施,常规的灌肠、剃除阴毛、常规输液 常规仰卧位 通过直肠检查宫口开大情况 第二产程中过早的持续的向下用力和屏气,需进一步研究讨论的措施,第一产程常规早期人工破膜 分娩期加腹压 有关会阴保护的问题及胎头娩出时的处理 第三产程常规使用催产素,常用的不适当的做法,分娩期间限制摄入食品和液体 应用全身性药物镇痛 硬膜外麻醉镇痛 连续胎心监护 接生者戴口罩帽子、穿无菌衣的作用 重复或经常阴道检查，特别是由多个医护人员实施 使用缩宫素加速产程 探测到

4、宫口开全就鼓励产妇向下用力 在产妇和胎儿状况良好或分娩进展顺利的情况下，机械遵守第二产程的规定 自由或常规使用会阴切开术,二 产前准备,身体准备 分娩知识准备 分娩技巧准备 精神心理准备,身体准备,均衡营养 控制体重 骨盆肌肉韧带锻炼 纠正骨盆倾斜度以利于胎头入盆 增加身体柔韧性，增加耐力，增强体质,分娩知识的准备,了解分娩过程 掌握住院时机 自我帮助的方法 无痛分娩 产后科学恢复 新生儿最常见的问题集及处理方法,分娩技巧准备,加速产程的体位 呼吸、放松技巧 丈夫帮助抚触按摩的手法 第二产程用力 母乳喂养技巧,精神心理准备,对待怀孕分娩的积极态度 如何接纳宫缩，迎接疼痛，对宫缩有充分的准备 制

5、定自己的分娩计划 风险意识 分娩情绪的管理,三 产时措施,分娩发动的机理 产时的医疗干预 非药物镇痛的方法,分娩发动的机理,自古以来妇女分娩是由家人或另一个有生育经验的妇女陪伴照顾，自然分娩，但终因条 件有限，往往会出现感染、大出血以及难产等，使产妇与新生儿的死亡率很高。随着科技的 发展，抗生素的出现，消毒隔离、输血及剖宫产技术的形成，大大降低了孕产妇以及新生儿 死亡率，但是，也就是随着这几项技术的兴起，从30年代起，西方国家开始普及住院分娩， 加强消毒隔离后，待产室和产房严格的消毒隔离制度使产妇在产时与家人隔离，产时服务模 式起了变化。产妇接触的只是忙碌的陌生的医务人员，待产室的陌生和孤独环

6、境，得不到专 人的持续的关心与照顾，加剧了产妇本身的紧张、焦虑以及恐惧，使人体内儿茶酚胺分泌增 加，导致分娩困难和产程延长的情况增多。为了应对这些不利的情况，不少产科工作者探索 采用多种医疗措施和积极处理来缩短产程，如：人工破膜、滴注缩宫素以加强宫缩、常规使 用硬膜外麻醉来镇痛、常规用电子分娩监护仪监测胎儿宫内情况等，这些措施确实也起到了 缩短产程的作用，但是工作量和费用的增加，手术产率亦增高，有些干预措施还对母婴安全 和健康带来一定不良影响。80年代产时医疗干预增多和剖宫产率上升已成为一种世界性的倾 向。 一个足月的健康婴儿的出生依赖于妊娠期一系列有序的生物学事件，其中重要的是：1 成功的种

7、植 2 母体生理适应性改变以接受胎儿这样的同种异体移植物，并且满足他的营养、 代谢和生理需求 3胎儿器官系统的正常生长和功能发育，以满足子宫外生存的需要 4 恰当 的出生时机，即出生时，胎儿足够成熟以致能独立在子宫外存活。 随着时代的进步，医学的发展，越来越多的产科工作者关注女性分娩过程，寻找适合自然 分娩的各种措施，要想找到最适合自然分娩的措施，就要求我们首先要了解分娩发动的机理。,分娩发动的机理,中枢神经机制对分娩发动的影响 胎儿对分娩的启动起着决定性的作用 母体内分泌对分娩发动的影响,中枢神经机制对分娩发动的影响,很早以前医学界就意识到分娩是母体神经反射活动，其反射中枢在脊髓，若脊髓受到

8、损坏，分娩就困难，相反，切断脊髓或使子宫与反射中枢断绝联系并不能阻止分娩，说明神经系统对母蓄分娩并不是完全必要的，但对分娩过程具有调节作用。首先胎儿前置部分进入产道，对于宫颈，阴道产生刺激，然后引起神经冲动，这种冲动信号必经由下丘脑传导到垂体后叶，使它释放出催产素对子宫产生影响，这种引起垂体后叶反射性分泌，也可能是生殖道的机械性刺激引起的，由此发生正常分娩。 实验：电刺激发情的母兔垂体后叶，能引起子宫痉挛性收缩，而对于休情期或假妊娠的母兔用电刺激其垂体后叶，结果并不引起收缩。给妊娠足月的母兔进行全身麻醉，再注射催产素，或电刺激视上体垂体素，结果仍能引起阵痛，并发生腹压，排乳和产出胎儿。 由此可

9、见，分娩是在神经和激素的共同影响下进行的，我们在临床上，很多的分娩发动都发生在夜间，这是因为夜间光线及干扰较少，中枢神经容易接受子宫及软产道发来的冲动信号，这也说明外界因素可以通过神经对分娩发生作用。,胎儿对分娩的启动起着决定性的作用,胎儿的下丘脑垂体肾上腺轴，对于启动分娩起着决定性的作用 , 有人发现，如果胚胎脑垂体没有发育，或者对子宫内胚胎进行垂体、肾、肝脾切除，妊娠就可被无限制地延长。另一实验表明，将合成的肾上腺皮质激素或地塞米松滴注羊胚胎后能诱发分娩。 一般认为，胎儿发育成熟后，其中枢神经系统通过下丘脑使垂体前叶分泌促肾上腺皮质素，并使它作用于胎儿的肾上腺皮质，使之分泌皮质素，并通过胎

10、儿血液循环到达胎盘，皮质素进入胎盘后改变胎盘内相应的酶活性，这样就使母体在分娩前23天胎盘和血液中的孕酮水平急速下降，而且雌激素水平急速上升，这两种变化则诱发胎盘与子宫大量合成前列腺素，并在催产素的作用下启动分娩。,母体内分泌对分娩发动的影响,母体分泌的激素有: 前列腺素 孕酮 雌激素 催产素 松弛素 内啡肽,母体内分泌对分娩发动的影响,前列腺素 在分娩中前列腺素至少产生三种作用：一是对妊娠黄体有强烈的溶解作用，以消除孕酮对雌激素的抑制；二是对子宫肌有直接的刺激作用使其发生收缩；三是刺激垂体后叶释放催产素。 孕酮 能够抑制子宫肌的收缩，这种抑制作用一旦被解除，就会成为调动分娩发生的一种重要诱因

11、。 雌激素 在妊娠期，胎盘新产生的雌激素刺激子宫肌肉的生长，为提高子宫肌肉的收缩能力创造了条件，到妊娠末期，胎盘产生雌激素会逐渐增加 ,使子宫、阴道、外阴和骨盆韧带变为松弛，直至分娩前，或分娩开始达到最高峰。在分娩时，雌激素能增强子宫肌肉的自发性收缩。,母体内分泌对分娩发动的影响,催产素 作为一种肌肉的促进剂，能使子宫发生强烈收缩，它对分 娩起着重要作用，尤其对分娩晚期和分娩后胎盘部位的止血是十分重要 的。在母体妊娠的最后阶段，孕酮分泌下降，雌激素分泌增多，可刺激 垂体后叶释放催产素，以启动分娩，并促使子宫颈扩张，与此同时，胎 囊和胎儿的前置部分对子宫颈和阴道产生的刺激能反射地垂体后叶释放 出

12、大量的催产素，以导致胎儿产出。如果母体在分娩过程中受到外界惊 吓刺激，催产素的释放受到肾上腺素的抑制，使子宫不能正常进行收缩 而会发生难产。 松弛素 能使母体在妊娠末期的骨盆结构及子宫颈发生松弛现象， 以利于胎儿顺利娩出。 内啡肽 是一种让人感觉快乐的激素，会产生兴奋，愉快感和依赖 感，同时内啡肽是一种压力激素，在强迫和疼痛的情况下释放出来，充当 止痛剂，在分娩时，当疼痛水平很高时，就会释放内啡肽，通过抑制催产 的释放来减轻子宫收缩，缓解疼痛。,产时的医疗干预,人工催产素的使用 麻醉止痛药的应用 硬膜外麻醉 剖宫产术 早期的母婴分离,人工催产素的使用,人体中的催产素是以脉冲式的方式释放，而人工

13、合成的催产素目前达 不到这种状态，这就引起了功能上的差别。首先，人工合成催产素引起 的宫缩和产妇的自然宫缩不同，而这些差别可以引起流向胎儿的血液减 少，人工合成的催产素可以使宫缩更强，间隔更短，甚至发生强直性宫 缩，这些因素都会影响到胎儿在宫缩期间的缺血和缺氧。其次，人工合 成的与天然生成的不能交叉使用。当人工合成的催产素以注射或点滴的 方式进入产妇体内的时候，其起作用的过程并不和爱的激素一样起作 用，甚至会影响到产妇自身的催产素系列。使用人工催产素，人体本身 对过度刺激的反应，产妇子宫的感受器的数量是下降的，这就意味着在 分娩过程中使用人工催产素介入的产妇在产后出血的风险会增高，因为 她自身

14、分泌的释放催产素以收缩子宫来阻止出血的临界值会因为感应器 数量的降低受到影响。,麻醉止痛药的应用,麻醉止痛药 如杜冷丁等，这些止痛药的应用可能引起女性分娩中内啡肽的减少，以及脑垂体的催产素分泌减少，从而导致产程的延长。,硬膜外麻醉,无痛分娩会抑制内啡肽分泌，催产素水平下降，而且孩子娩出时出现的催产素高峰也 会受到抑制，可能是因为分娩女性下阴道的引起催产素高峰的伸张感受器变得麻木导致， 因此无痛分娩女性会错过分娩最后那阵强大的收缩力，这一收缩可以使她快速、轻易地产 下婴儿，然后她必须自己用力，往往要克服重力的作用，使之得以补偿，这就是为什么无 痛分娩时分娩的第二阶段时间会延长，并且还要借助于产钳

15、。无痛分娩还会抑制儿茶酚胺 的释放，它的减少在分娩的第一阶段受压力的时候可能是有利的，然而，在孩子快要生下 时，儿茶酚胺水平下降就会抑制胎儿排出反射，也会延长第二阶段的时间。无痛分娩还会 影响到前列腺素分泌。前列腺素在分娩时的水平升高，会增强子宫收缩，加速分娩。无痛 分娩时前列腺素分泌降低，进而延长分娩时间。 通过硬膜外麻醉给药的药物会迅速进入母亲血液，并直接以同等的有时甚至效力更大 的水平流向婴儿，有些药物倾向于进入婴儿的大脑。几乎所有的药物在脐带剪断后，要花 更长的时间才能从婴儿未发育成熟的身体系统中排除出去。比如：布比卡因的半排出期， 要使血液中的水平减少50%，成年人需要2.7个小时，

16、而一个新生儿则要花费大约8个小 时。并且大量研究表明，无痛分娩中生育出来的婴儿可能会有微妙的神经行为缺陷，干扰 母乳喂养。,剖宫产术,剖宫产术出生的婴儿呼吸困难的风险加大。 剖宫产生育母亲需要的努力很短或不需要努力，催产素、内啡肽、儿茶酚胺以及催乳素高峰也是没有的。,早期的母婴分离,即便是在无任何干扰的环境里，对婴儿来说，从第一个小时到第二个小时一直被抱在 母亲的怀里，因为各种原因在现实中都很难做到，然而从激素调节的角度，这段时间是特 殊的，而且对母婴来讲是不会再来的。在这期间各种激素包括催产素、泌乳素以及内 啡肽和儿茶酚胺激素会再次出现分泌高峰。一出生的那段时间儿茶酚胺水平高，婴儿可以 提高警惕，增强活力，强化母乳喂养启蒙。第一个小时里，母亲催产素水平高能加强母亲 乳房和大脑的响应能力，激活“母体电路”，调动本能育儿行为。这一时间内啡肽水平高， 增加母婴愉悦和舒适，最佳的催乳素分泌水平对更长期的乳汁产出十分重要。 所有这些荷尔蒙系统通过一出生时母亲与婴儿皮肤与皮肤的接触得以强化，这样可以 减少婴儿