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1、呼吸系统疾病 Diseases of Respiratory System,呼吸系统疾病最常见的是：急性呼吸道感染 是小儿时期最常见的疾病。在发展中国家急性呼吸道感染每年可造成450万儿童死亡，引起的残疾率为13%，1/3的小儿耳聋是由急性上呼吸道感染引发的。在发达国家，尽管急性呼吸道感染较少导致儿童直接死亡，但可以造成严重的功能损伤。在我国，急性呼吸道感染高居儿科门诊就诊数、住院数及病死数的首位。,急性呼吸道感染 acute respiratory infection 包括：1.急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection 2.急性下呼吸道感染 acu
2、te lower respiratory infection 包括：气管炎tracheitis 支气管炎bronchitis 毛细支气管炎bronchiolitis 肺炎pneumonia（pneumonitis）,一、小儿呼吸系统 解剖和生理特点,（一）解剖特点,上下呼吸道分界点为环状软骨下缘。 上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、 会厌和喉。 下呼吸道：气管、支气管,细支气管, 肺泡。 胸廓,1-鼻：婴幼儿鼻腔狭窄，鼻黏膜柔嫩、富含血管，感染时黏膜肿胀，极易造成 鼻堵，引起呼吸困 难，出现张口呼吸和吮乳困难。 2-鼻窦：婴幼儿发育较差，一般在学龄后才逐渐充分发育。婴幼儿较少患鼻窦 炎，而在学龄
3、儿童由于鼻窦口相对较大（较小儿童主要是上颌窦）。 鼻、鼻窦黏膜相连，故鼻炎常引发鼻窦炎。 3-鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，开口于内眦部，瓣膜发育差，故鼻部炎症易引 起结膜感染。 咽鼓管相对短、宽、直（呈水平位），故鼻咽炎时易致中耳炎。 4-咽：咽部狭窄且垂直。 咽扁桃体（腺样体）个月已发育成熟，发育过盛称 腺样体肥大，是引起 婴儿睡眠呼吸暂停综合征（鼾症）的主要病因。 腭扁桃体（扁桃体）岁后逐渐发育，-10岁达高峰。故扁桃体炎常见 于年长儿，婴儿少见。 5-喉：呈漏斗状，喉腔狭窄，声门狭小（尤其是声门下至环状软骨的声门下 区），黏膜柔嫩、富含血管和淋巴组织，软骨柔软，轻微炎症即可出现 声音嘶哑和
4、呼吸困难。气管插管时应注意，年龄越小，声门位置越高，新 生儿3-4，6岁C5，成人C5-6。,气管、支气管：管腔狭窄，黏膜柔嫩、富含血管，软骨柔软，缺 乏弹力组织而支撑作用差，黏液腺分泌不足而气道较干燥， 纤毛运动不良而清除能 力差。故易发生呼吸道感染，且易引 起气道充血、水肿导致呼吸道阻塞。 右支气管宽、短、直（由气管直接延伸），而左支气管细、 长、斜（由气管向侧方延伸），故支气管异物多在右侧。 肺：含血多而含气少（肺泡数量少，新生儿2500万，成人3亿， 且肺泡直径小，新生儿100um，成人250-300um。血管丰富， 间质发育旺盛），易发感染，特别是间质炎症。加之细支气 管发育差，感染
5、时易出现黏液阻塞，造成肺不张和肺气肿。 胸廓：因桶状胸（前后径相对较大，肋骨呈水平位），胸腔小 （膈肌位置高，纵隔体积相对较大）和呼吸肌发育差，影响通 气、换气，易出现呼吸 困难。 纵隔体积相对较大，周围组织 松软，胸水、气胸等时极易造成纵隔移位。,（二）生理特点,呼吸频率和节律：年龄越小呼吸频率越快，婴儿期好些调节能力 差，易出现节律不整。 呼吸型：早期膈腹式，因呼吸肌不发达，主要靠膈呼吸。2岁 后，逐渐转化为胸腹式（膈和腹腔脏器下降，肋骨由水 平位，变为斜位）。 呼吸功能 肺活量：肺活量小，按体表面积折算，仅为成人的1/3，潜在 力差。呼吸障 碍时代偿能力也仅为成人的1/4，易发 生呼吸衰
6、竭。 潮气量：年龄越小，潮气量越小。死腔/潮气量值大于成人。 每分通气量和气体弥散量：按体表面积和单位肺容积折算， 与成人近似。 气道阻力：大于成人。 婴幼儿肺功能不易检查，可监测血氧饱和度、进行血气分析检查。PaO250mmHg ,Sa O2 85%,是呼吸衰竭的指征。,（三）免疫特点 特异性和非特异性免疫功能均较差 Th细胞功能暂时性低下，SIgA，IgG等含量少。肺泡巨噬细胞功能不足。其他如干扰素、溶酶体、补体数量和活性均不足，易造成感染。 咳嗽反射和纤毛运动差，不能有效清除吸入的尘埃和颗粒（包括病原体）。,（四）检查方法,体格检查 视诊 吸气喘鸣和呼气喘息 肺部听诊 血气分析 肺脏影像
7、学 儿童纤维支气管镜检查 肺功能检查,1.体格检查：（1）视诊呼吸频率改变：呼吸困难的第一征象为呼吸频率增快，年龄越小越明显。呼吸频率减慢或节律不规则也是危险征象。 发绀（cyanosis）：肢端发绀为末梢性发绀，舌、黏膜的发绀为中心性发绀。中心性发绀较末梢性发绀发生晚，但更有意义。 吸气时胸廓软组织凹陷：上呼吸道梗阻或严重肺病变时，胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷，称为“三凹征”（three depressions sign）。 其他：小婴儿呼吸困难时常有呻吟、鼻扇和口吐泡沫等表现。 （2）吸气喘鸣（inspiratory stridor）和呼气喘息（expiratory wheeze
8、）：吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现。呼气时出现哮鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现。（3）肺部听诊：哮鸣音常于呼气相明显，提示细小支气管梗阻。不固定的中、粗湿啰音常来自支气管的分泌物。于吸气相，特别是深吸气末，听到固定不变的细湿罗音，提示肺泡内存在分泌物，常见于各种肺炎。小婴儿因呼吸浅快，啰音可不明显，刺激其啼哭方可在吸气末闻及。,2.血气分析：反映气体交换和血液的酸碱平衡状态，为诊断和治疗提供依据。当动脉血氧分压（PaO2）50mmHg（6.67kPa），动脉二氧化碳分压（PaCO2） 50mmHg（6.67kPa），动脉血氧饱和度（SaO2）85%时为呼吸衰
9、竭。 3.肺脏影像学：胸部平片仍为呼吸系统疾病影像学诊断的基础，可基本满足70%以上的临床需要。胸透对儿童生长发育影响较大，目前已经不用于儿童常规检查。CT特别是高分辨率CT和螺旋CT技术的发展，小儿呼吸系统疾病的诊断率已大为提高。 4.儿童纤维支气管镜检查：利用纤维支气管镜和电子支气管镜不仅能直视气管和支气管内的各种病变，还能利用黏膜刷检技术、活体组织检查技术和肺泡灌洗技术提高对儿童呼吸系统疾病的诊断率。 5.肺功能检查：5岁以上儿童可作较全面的肺功能检查。脉冲振荡技术的优点是受试者可以自由呼吸，无需配合，无创伤性，特别适用于儿童和重症患者的肺功能检查。应用潮气-流速容量曲线（TFV）技术使
10、婴幼儿肺功能检查成为可能。,二、急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection AURI,AURI是由各种病原引起的上呼吸道感染性炎症，简称“上感”，俗称“感冒”（common cold）。主要侵犯鼻.鼻咽.咽,全年均可发病，冬春多见。 婴幼儿每人每年常发生数次上感，其原因一方面是独特的解剖生理免疫特点所致，另一方面也是客观规律，是在地球上生存的必要条件，必须逐渐接触各种常见的抗原，才能产生相应的抗体，增加免疫功能，适应环境。,（一）病因,病原体 病毒占90%，可有混合感染。 1. 病毒主要有鼻病毒（rhinovirus,RV）是发生最频繁的，在所有年龄段
11、中皆可引起上感。 冠状病毒（corona virus，CoV）是病毒引发上感的第二位病因。 呼吸道合胞病毒（respiRAtory syncytial virus，RSV）是病毒诱发婴幼儿喘息、毛细支气管炎的主要病原体。 流感病毒（ influenza virus FLuV）、副流感病毒（parainfluenza virus，para FLuV）主要引发流感，本节不做重点讲授。 腺病毒（adenovirus ADV）主要引起咽结合膜热。 肠道病毒（enterovirus）包括柯萨基病毒（coxsackie virus，CV）及埃可病毒（enteric cytopathogenic human
12、 orphan virus， ECHO virus），如CVA型病毒引起疱疹性咽峡炎。 2.病毒感染后，呼吸道黏膜受损，细菌乘虚而入，继发细菌感染。常见的有溶血性链球菌，肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。 病毒和细菌混合感染所致的上感并不少见。 3.肺炎支原体及衣原体感染也是上感的较常见的病原体。 内因：解剖生理免疫特点；佝偻病和营养不良等。 外因：气候、环境和护理等因素。,（二）临床表现 依病原体、年龄、体质、病变部位和起病缓急等因素的不同，临床表现也轻重不一。一般来讲，婴幼儿较重，年长儿较轻。 全身症状 发热，头晕头疼，畏寒无力，精神不振，烦躁。 消化道症状：食欲不振，吐泻，腹痛。可出现脐周阵痛
13、，这与发热引起反射性肠蠕动增强及肠系膜淋巴结炎有关（腹型感冒）。 婴幼儿因突然高热可引起热惊厥（febrile convulsion）。 局部症状 卡他症状( coryzal syndrome)流涕（rhinorrhea）、鼻塞（rhinocleisis），咽疼，喷嚏，流泪，咳嗽等。鼻塞时可出现张口呼吸和吮乳困难。 体征 咽充血、扁桃体肿大、颌下和/颈部淋巴结肿大、皮疹。 婴幼儿起病急，全身症状为主，局部症状轻。年长儿轻局部症状为主，全身症状轻。,（二）临床表现,两种特殊类型的上感 疱疹性咽峡炎（herpangina）：由柯萨基病毒A组引起，好发于夏秋季。具有一般上感症状，起病急骤，有高热，咽
14、痛，流涎、厌食等表现。特点是以咽腭弓、悬雍垂、软腭等处可见数个24mm的周围有红晕的灰白色小疱疹，破溃后可有溃疡。口腔其他部位也可见疱疹。病程1周左右，长者可达2周。 咽结合膜热（pharyngo-conjunctival fever） ：由腺病毒3、7型引起，常发生于春夏季，可在集体儿童机构中流行。是以发热、咽炎、结膜炎为特征的急性传染病。有高热、咽痛、眼刺痛等表现和消化道症状。特点为咽部充血，可见白色点块状分泌物，易于剥离。一侧或双侧滤泡性结合膜炎，颈部耳后淋巴结肿大，结膜炎轻度充血与红眼病不同。病程12周，体温增高可持续56天。,（三）并发症,向邻近组织蔓延引起： 喉炎（ laryngi
15、tis）： 喉气管支气管炎（laryngotracheobronchitis），会厌炎（epiglottitis)，中耳炎（otitis media），鼻窦炎（sinusitis），颌下、颈部淋巴结炎，周围蜂窝组织炎，咽后壁脓肿，泪囊炎。 向下蔓延引起：气管炎、支气管炎、肺炎。 血行蔓延引起：败血症（septicemia）,脑膜炎（meningitis）。 链球菌感染引起：急性肾炎（glomerulonephritis） 风湿热（rheumatic fever),（四）诊断和鉴别诊断,1.实验室检查：外周血像白细胞增高、中性粒细胞增高、 C反应蛋白阳性，结合临床症状可考虑细菌感染。 病毒感染白
16、细胞正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增高。 近年来，病原学诊断发展很快，如免疫荧光、酶联免疫等方法利于病原早期诊断，鼻窦部穿刺物涂片、培养，咽试子培养、病毒分离和血清反应等也可明确病原体。,2.诊断 局部症状不明显，统称上感。 症状局限可诊为 鼻炎,咽炎,扁桃体炎等。 3.鉴别诊断 流行性感冒 influenza： 流感病毒influenza引起，明显的流行病学史。全身症状重，局部症状轻。发热、头疼、全身疼，而呼吸道卡他症 状不明显。（家属称不流涕、不打喷嚏，为何烧不退。） 急性传染病早期：如麻疹measles、流脑、百日咳pertussis及脊髓灰质炎infantile paralysis等。结合流行病学史、症状、体征、实 验室检查综合分析。 急性阑尾炎appendicitis：阑尾炎常腹痛先于发热，腹痛以右下腹为主，持续性，伴腹肌紧张及固定压痛，和中性粒细胞增高。 过敏性鼻炎某些学龄前或学龄儿童“感冒”症状持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能，鼻拭子涂片嗜酸性粒细胞增多有助于诊断。,（
