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1、化 脓 性 脑 膜 炎,中国医大附属盛京医院 王 华,脑膜的构成,硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,脑脊液循环,定 义,化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。 是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病,以婴幼儿发病居多。 典型的临床表现为:发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。,病 原 菌,新生儿和2个月婴幼儿:以革兰阴性细菌(大肠杆菌和绿脓杆菌),金黄色葡萄球菌,偶见B组溶血性链球菌、b型流感嗜血杆菌; 出生3个月-3岁儿童:常见的致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌; 4-12岁儿童:脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。,发病易感因素,机体免疫状
2、态 (1)先天性免疫缺陷:如:先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷、脾功能亢进; (2)获得性免疫缺陷:如:长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、患有慢性消耗性疾病;,发病易感因素,神经系统畸形 (1)先天性:皮肤窦道、脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、脑脊膜膨出; (2)获得性畸形:脑脊液漏、颅骨骨折。,感 染 途 径,血行感染 邻近组织感染:中耳炎、乳突炎等 直接感染:颅骨骨折、皮肤窦道等,化脑的病理改变,全部脑组织表面和脑底、脑沟、脑裂、基底池、软脑膜和蛛网膜广泛性血管充血; 大量中性粒细胞浸润,纤维蛋白渗出; 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿, 5%发生脑疝 严重者血管壁坏死和灶状出血,或发生闭塞
3、性小血管炎而致脑梗塞、脑软化。,发病机制,细菌 软脑膜 局部炎症 轻症 TNF、IL-1 免疫调节 PGE2 紊乱 脑实质 脑室 中央导水管 颅底神经 静脉血管 重症 脑膜 脑室管膜炎 脑积水 失明 失聪 硬膜下积液 脑炎 肢体瘫痪、癫痫发作 智力低下,化脓性脑膜炎的临床表现,化脑的一般典型临床表现,一般感染中毒症状 颅内压增高 (1)临床症状:头痛、呕吐、囟门饱满、张力增高 (2)体征:前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等 脑膜刺激征阳性:颈强、 Kernig征、Brudzhiski征阳性; 急性脑功能障碍:惊厥、嗜睡、昏睡,3个月内小婴幼儿化脑 的临床表现,一般感染中毒症状:不典型
4、,类似败血症症状.体温可正常、降低、升高,呼吸暂停、呕吐。 颅内压增高:不明显,前囟膨隆、尖叫、颅缝开大。 脑膜刺激征:不明显,较晚期阳性。 惊厥:不典型,多表现为微小发作,有时表现为全身性发作。,3个月-3岁患儿化脑的临床表现,一般感染中毒症状:上呼吸道感染、胃肠道感染症状; 颅内压增高:前囟膨隆、颅缝开大、 头痛、呕吐; 脑膜刺激征:60%以上患儿阳性; 限局性神经系统症状:易激惹、嗜睡、 肢体活动障碍、昏迷。,4岁以上患儿化脓性脑炎患儿 临床表现,一般感染中毒症状:上呼吸道感染、胃肠道感染症状; 颅内压增高:头痛、呕吐等; 脑膜刺激征:绝大多数患儿阳性; 限局性神经系统症状:嗜睡、肢体活
5、动障碍、昏迷、癫痫发作。,实验室检查,外周血象:白细胞总数大多明显增高, 20x109/L,中性粒细胞为主, 多在80%以上,有时可见中毒颗粒。 感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少,脑脊液检查,压力:增高, 40滴/分 外观:混浊 细胞数:白细胞增多,1000x106/L,中性粒细胞为主 糖含量:明显降低,常1.1mmol/L 蛋白定量:显著增高 病原学检查:细菌涂片、培养可找到目的病源菌,其他实验室检查: (1)血培养及皮肤淤斑找菌 (2)脑脊液其他检查: 对流免疫电泳 乳酸颗粒凝集法 C-反应蛋白测定 细胞因子测定 神经影像学检查: CT、MRI,化脓性脑膜炎的诊断,临床症状及体征 辅助
6、检查 (1)外周血象 (2)脑脊液:十分重要 (3)其他实验室检查 (4)神经影像学检查,鉴别诊断,病毒性脑膜炎,全身感染中毒症状轻,病程自限。 脑脊液外观清亮,细胞数可自0-数百个, 以淋巴细胞为主,糖及蛋白质含量多正常,细菌学检查阴性。 血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。,结核性脑膜炎, 多数起病较缓,呈亚急性起病。 常有结核接触史和肺部等处结核病灶。 脑脊液外观呈毛玻璃状,细胞数多500个,以淋巴细胞为主,糖含量减少,蛋白含量 增高;涂片抗酸染色可找到结核菌,细菌培养或动物接种可进一步证实。,脑膜炎双球菌脑膜炎,该类化脓性脑膜炎具有流行性,属于我国法定传染病,需及日寸诊治并采取预防措施
7、。本病多在冬、春季节发生。 皮肤多有出血点或瘀斑,涂片可找 到脑膜炎双球菌。 脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。,隐球菌性脑膜炎,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似; 颅内压增高更加明显; 脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,并发症,硬脑膜下积液 发病率:约15-45化脓性脑膜炎病儿发生硬膜下积液,其中85-90可无症状。 好发年龄:1岁以内婴儿 病原菌:流感嗜血杆菌脑膜炎、肺炎 链球菌较多。 发病机制:桥静脉炎性栓塞及血管通 透性增加。,硬脑膜下积液诊断标准,治疗48-72h后体温不退或热退数日后复升; 治疗48-72h后出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等; 颅骨
8、透光检查(颅骨透照试验)阳性; 硬膜下穿刺放液,积液大于2ml,蛋白质定量大于04gL,常规检查和涂片找到细菌; CT 、MRI 检查见硬膜下积液特征。,硬膜下积液,脑脓肿,并发症,抗利尿激素异常分泌综合征 病因:炎症累及下丘脑和垂体后叶,导致抗利尿激素不适当分泌; 发病率:30-50患儿可发生, 临床表现:低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚至昏迷。,脑室管膜炎,病因:诊断、治疗不及时的G-杆菌感染; 临床表现:持续发热,惊厥频繁、颅内压增高、意识障碍、感染中毒症状 重; 诊断 (1)脑室穿刺检查:白细胞数 50 106L、糖400mgL; (2)CT、MRI检查:
9、脑室稍扩大。,脑室管膜炎,脑积水 交通性脑积水:脑室内CSF通路阻塞 非交通性脑积水:CSF吸收障碍 临床表现:惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安,头皮静脉扩张 其他各种神经功能障碍:耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。,化脑的治疗,一般治疗 急性期密切观察生命体征、意识、瞳孔等; 保证热卡、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡。 对症治疗 退热 控制惊厥及惊厥持续状态发作 降低颅内压,预防发生脑疝,激素疗法,适应症:严重颅内压增高;内毒素性休克、大肠杆菌性脑膜炎 用 法:在有效抗生素治疗下,每日静脉注射地塞米松 0.6mgkg.day,分4次静脉注射,连用2-3天,抗生素
10、治疗,抗生素治疗用药原则: 1)早期、足量、疗程够; 2)急性期抗生素采用静脉注射; 3)应选敏感、可高浓度透过血脑屏障的抗生素; 4)病原菌不明时,选用广谱抗生素。,抗生素治疗选择,病原菌明确 流感嗜血杆菌:氨苄青霉素、氯霉素、头孢曲松钠(ceftriaxone) 头孢噻肟钠 (cefotaxime)、头孢呋辛钠 (cefuroxine) 肺炎链球菌: 青霉素、头孢噻肟钠 、头孢曲松钠、万古霉素 脑膜炎双球菌;青霉素,三代头孢菌素(耐药者) 大肠杆菌: 三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素 金黄色葡萄球菌:乙氧萘青霉素(nafcillin)、头孢噻肟 钠 、头孢呋辛钠 、万古霉素、利福平 新生儿
11、脑膜炎:氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠 、丁氨卡那霉 素、头孢曲松钠 病原菌不明 头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素,抗生素治疗疗程 一般病原菌:2周 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌:2-3周 大肠杆菌:4-6周 抗生素治疗停药指征 体温平稳4-5天 临床体征消失 脑脊液检查正常 达到抗生素治疗疗程,抗生素治疗,并发症治疗,硬膜下积液: 轻症无需治疗; 伴有颅内压增高者:硬膜下穿刺,迁 延不愈者外科手术引流。 脑室管膜炎: 侧脑室穿刺引流,脑室内注射适宜抗生素。 脑积水: 手术治疗,如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。,病毒性脑炎和脑膜炎 王 华 中国医科大学第二临床学院儿科,定 义,
12、病毒性脑炎、脑膜炎是指由多种病毒引起的脑实质或脑膜的颅内急性炎症。,病 因, 1/4-1/3的患儿能找到其致病病毒; 80%患儿的致病病毒为肠道病毒; 虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、 腮腺炎病毒和其他病毒。,病 因,只在人与人之间传播的病毒 传染病病毒:腮腺炎病毒、水痘病毒、风疹病毒 肠道病毒: 约占80以上,包括柯萨奇B5、 埃可病毒4、6、9、11型等 疱疹病毒: 单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒; 呼吸道病毒:腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及 副 流感病毒; 微小病毒 虫媒病毒: 约占5,流行性乙型脑炎病毒 经过温血哺乳类传播的病毒:狂犬病病毒、淋巴脉络丛脑膜 炎病毒
13、未知病毒: 以肠道、虫媒病毒感染的可能性大,流行病学,1)发病季节: 肠道病毒感染、乙型脑炎多在夏季发生; 2)地理: 不同国家地区流行病毒不同; 3)接触动物:人类虫媒病毒是通过携带病毒的蚊、虱等叮咬而致病; 4)前驱感染:直接接触感染或病前有过疱疹病毒感染史。,病理改变,脑膜和/或脑实质广泛充血、水肿 淋巴和浆细胞浸润,在小血管周围呈袖套样分布 ; 血管周围组织、神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解; 神经髓鞘变性,可见到明显脱髓鞘改变。,发病机制,感染途径: 血行感染 嗅神经和/或周围神经 发病机制: 病毒大量增殖,直接入侵、破坏神经组织; 宿主对病毒抗原发生剧烈免疫反应导致的脱髓鞘病变和血管及
14、血管周围脑组织损害。,病毒性脑膜炎临床表现,起病:呈急性;病程1-2周,一般自限; 前驱感染中毒症状:发热、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等; 脑膜刺激征:颈强、Kernig和Bruzinski征阳性; 颅内压增高:头痛、易激惹、烦躁; 意识障碍及惊厥:很少 局限性神经系统体征:无,病毒性脑炎的临床表现,1.一般急性全身感染征候:发热、头痛、鼻咽炎、腹痛、恶心、呕吐等; 2.意识改变:嗜睡、昏睡、昏迷; 3.精神、行为异常:躁狂、幻觉、定向力、计算力、记忆力障碍; 4.限局性神经系统损害症状:肢体瘫痪、不自主运动、惊厥、失语; 5.颅内压增高:头痛、呕吐、囟门饱满或膨隆、球结膜水肿、视乳头水肿等,甚至
15、脑疝。,临床分型,昏迷型 偏瘫型 癫痫型 假性脑瘤型 小脑型 精神障碍型 锥体外系型,脑脊液检查实验室检查,压力:正常或增高,常超过60滴/分; 外观:清亮透明; 白细胞数:正常或轻度增多,细胞总数为0-数百106L, 分数:病初48h内以中性粒细胞为主,以后以淋巴细胞为主 蛋白质:大多正常或轻度增高 糖定量:正常 涂片找菌:未发现细菌,病毒学检查实验室检查,病毒分离:大便、咽分泌物和脑脊液。 病毒培养:大便、咽分泌物和脑脊液。 病毒抗原:血和脑脊液PCR测定。 血清学检查:病毒抗体测定、中和抗体测定。,脑电图: 弥漫性慢波增多或限局性异常慢波 增多; 少数伴有棘波、棘慢综合波; 部分患儿脑电图正常。 神经影像学检查:CT、MRI可发现脑实 质受损伤的部位。,诊 断,前驱感染史 临床症状、体征 脑脊液改变 脑电图 神经影像学检查,脑电图改变,病毒性脑炎MRI,病毒性脑炎MRI,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 隐球菌脑膜炎 结核性脑膜炎 支原体脑炎 脑肿瘤 Mollaret复发性无菌性脑膜炎 中毒性脑病 癫痫,Reye综合征,起病后3-5d病情不再进展; 肝功能异常而无黄疸; 病初血糖降低; 急性脑病表现; 脑脊液检查无明显异常。,治 疗,一般治疗 保证水、电解质、营养供给,重症病儿 应在ICU进行呼吸、循环功能监护; 对症治疗 退热 控制惊厥发作 降低颅内压增高。,抗病毒治疗