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1、急性胰腺炎的诊断,刘翠翠 心内一区,目录,急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰酶激活，胰腺组织自身消化所致的胰腺局部炎症反（水肿、出血及坏死），病情较重可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有多脏器功能障碍的疾病。,临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血 清胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,定义,任何年龄都可发病，以青壮年居多,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说（70-80%,胰腺是腹膜后的消化器官，具有内外分泌功能 胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺由腺泡和腺管组成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原、
2、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通过胰腺管排入十二指肠，有消化蛋白质、脂肪和糖的作用。外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其主要功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。 内分泌腺由大小不同的细胞团胰岛所组成，胰岛主要由4种细胞组成：A细胞、B细胞、D细胞、PP细胞。A细胞分泌胰高血糖素，升高血糖；B细胞分泌胰岛素，降低血糖；D细胞分泌生长抑素，以旁分泌的方式抑制A、B细胞的分泌；PP细胞分泌胰多肽，抑制胃肠运动、胰液分泌和胆囊收缩。 ,胰腺的生理解剖功能,病因,胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道，浮动微小结石，过路结石（胆囊结石）,病因,病因,病因,酒精
3、 酒精增加胰液外分泌增加，导致胰管内压力升高，同时刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿造成胰管内压增高。酒精直接刺激胰液分泌，酒精进入十二指肠会引起乳头水肿和奥狄氏括约肌痉挛，于是没有“出路”的胰液对胰腺进行“自我消化” 代谢产生活性氧促进炎症,病因,病因,胰管阻塞,胰管结石 肿瘤：壶腹周围癌 胰腺分裂,降部病变 十二指肠球后溃疡穿透至胰腺 十二指肠降部憩室炎,病因,病因,病因,病因,代谢代代谢障碍谢障碍 高甘油三酯血症（11.3mmol/L） 高钙血症 药物,病因,病因,代谢障碍,噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 四环素 磺胺类 利尿剂、 多见于用药最初的两个月内，与剂量无关,及全身炎症反应,病因
4、,病因,感染及全身感染,柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得性免疫缺陷病毒等病毒感染 SIRS引起多脏器损伤靶器官之一 其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石导致。,病理机制,1胰酶自身消化学说,2炎症因子和细胞因子学说,3肠道菌群移位与二次打击学说,(一) 急性胰腺炎 分为急性水肿型和急性出血坏死型。 急性水肿型较多见，以胰尾多见； 急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。,(二) 重症急性胰腺炎 炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变，可见胸腹水,病理分型,临床表现,症状,症状,症状,1、腹痛。为AP的主要症状，位于上腹部，呈持续性，常向后背部放射，多为
5、急发性，可伴有恶心、呕吐。少数可无腹痛症状。 2、发热。一般：中度以上热，持续3-5d 常源于SIRS、坏死胰腺组织 并发细菌或真菌感染，持续7d不退，逐日升高 3、若伴有黄疸多见于胆源性胰腺炎。,1、轻者仅表现为轻度压痛。 2、重者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner Gullen征。 3、少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾大。 4、其他可有相应并发症所具有的体征。（胸水）,1、局部并发症: 包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等 2、全身并发症: 器官功能衰竭、SIRS、腹腔间隔室综合征(ACS)、胰性脑病(PE)。,临床表现,辅助检查,如何解读淀粉酶,3
6、ULN有意义，与严重程度不相关 正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d）,淀粉酶,血清脂肪酶： 3ULN有意义 ，24-72小时升高，与严重程度不相关,血清脂肪酶,12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响,尿淀粉酶,病情反复 并发假性囊肿或脓肿 疑有结石或肿瘤 肾功能不全 巨淀粉酶血症等,持续增高,及全身炎症反应,病因,辅助检查,生化检查： 血糖升高较常见，空腹血糖持续高于10mmol/L 反映胰腺坏死。 血钙降低，若低于1.5mmol/L则预后不良。,及全身炎症反应,病因,辅助检查,超声： 发病初期2448h查（初筛） 优点： 1、初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎：胰腺
7、肿大，胰内、胰周回声异常 2、判断有无胆道疾病 3、后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义 4、费用低 ，检查无风险。 缺点：胃肠道积气会影响观察 CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围,诊断,如何确诊急性胰腺炎（AP）？,疾病诊断（诊断标准） 1）急性胰腺炎特征性持续中上腹痛 2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍； 3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MI/超声,CT增强是AP诊断的金标准,胆石症,心肌梗死,主动脉夹层,消化性溃疡,急性肠梗阻,符合以上3点中2点,美国急性胰腺炎临床指南-2007,排除其他急腹症,应在48小时内明确诊断！,（一
8、）病因诊断 （二）疾病诊断 （三）分级诊断 MAP: 轻症胰腺炎 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP：重症胰腺炎 （四）并发症诊断,诊断,诊断流程,中上腹痛压痛,血清淀粉酶,增高,正常,动态增高,急性胰腺炎初步建立,血生化、B超,评分系统评估、CECT,病因诊断,严重评估,MAP,SAP,治疗原则,纠正电解 质平衡,抑制胰腺 分泌,治疗原则,治疗与临床观察,早期液体复苏,治疗与临床观察,胰岛素：依血糖调 钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd 镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd酗酒者易见低镁血症 注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测 钾：见尿补钾 钠：依具体情况适当补充 氯：依具体情况适当补充,
9、纠正糖水电解质平衡,治疗与临床观察,抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用,抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂,曲马多,治疗及临床观察,对奥狄氏括约肌无明显影响、妊娠可用、 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） 代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫,推荐使用,不推荐使用,杜冷丁,曲马多,对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病尤其适合,胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 原因：诱发加重肠麻痹,吗啡、布桂嗪（强痛定）原因：收缩奥狄氏括约肌,吗啡,654-2,镇痛,治疗及临床观察,控制感染,护理措施,一般护理,护理措施,疼痛的护理,护理措施,维持电解质平衡,护理措施,用药的护理,护理措施,重症胰腺炎的护理,护理措施,心
10、理护理,介绍本病的基本知识、治疗方法及效果，消除其紧张、恐惧心理,加强巡视,关心、安慰病人,病因,预防,预防,谢谢,END,胰酶自身消化学说,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,腺泡细胞损伤,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,胰腺坏死炎症,炎症因子和细胞因子学说,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性
11、粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,肠道菌群移位与二次打击学说,多器官功能障碍,急性胰腺炎的病理变化,如何确诊急性胰腺炎（AP）？,疾病诊断（诊断标准） 1）急性、持续中上腹痛 2）血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍； 3）急性胰腺炎的典型影像学改变（腹部增强CT/MI/超声 4) 排除其他急腹症,CT增强是AP诊断的金标准,急性胰腺炎（AP）完整诊断体系,作为急腹症，48h内就应明确诊断 （一）病因诊断 （二）疾病诊断 （三）分级诊断 MAP: 轻症胰腺炎 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP：重症胰腺炎 （四）并发症诊断,急性胰腺炎 临床表现 实验室检查 辅助
12、检查（影像学） 分级诊断,急性胰腺炎临床表现,Grey-Turner 征,Cullen 征,SAP的特征性体征,AP局部并发症,急性液体积聚 胰瘘 （胰腺假性囊肿） 胸腔积液 急性坏死物积聚 包裹性坏死 胰腺脓肿 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎,AP常见局部并发症 胰瘘 定义： 胰管破裂，胰液从胰管漏出 包括胰内瘘和胰外瘘 胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间的瘘 胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表,胰腺假性囊肿 多在SAP病程4周左右出现 初期液体聚集无囊壁，此后肉芽或纤维组织构成囊壁，缺乏上皮 囊内无细菌，含胰酶
13、假性囊肿大小不一、形态多样，容积可105000ml 5cm时，6周内约50%可自行吸收,胰腺脓肿 胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染，发展为脓肿 起病两周后发热，体温38.5；常伴有腹痛加重腹膜刺激征大于两个象限，WBC16109 ； CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗； 左侧门静脉高压 假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，孤立性胃底静脉曲张,AP全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIRS） 全身感染：革兰氏阴性菌、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：多种原因导致腹腔内 压力增高，引起多脏器序贯性损伤。膀
14、胱压 UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：定向障碍，躁狂，幻觉妄想，昏迷等，早期（10天内）出现，多因PLA2 电解质异常，炎症因子所致,急性胰腺炎 实验室检查,最常用 也是最基本的检查,尿淀粉酶：仅作参考 12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶： 血清脂肪酶： 3ULN有意义 ，与严重程度不相关 与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d） 其敏感性和特异性高于血淀粉酶 血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 巨淀粉酶血症等,反映重症胰腺炎（SAP）的主要实验
15、室检查指标,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）44%：胰腺坏死 动态测定血清白细胞介素6（IL6）水平增高提示预后不良 血钙1.75mmol/L：预后不良 PCT：2ng/ml,反映AP预后不良指标,急性胰腺炎 影像学检查,CT,轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则 重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液 SAP应密切随访CT，建议根据病情需要，平均每周1次。 注意 若存在肾功能不全，慎重考虑增强CT！ MRI： 辅助诊断AP，对碘过敏者可考虑使用,B althazarCT分级,A级：正常胰腺 B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫
16、的腺体增大 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D级：C级基础上，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿,胰腺肿大,胰周渗出,MAP,SAP,急性胰腺炎 病情评估、分级诊断,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断,（一）轻症胰腺炎（MAP） （三）中度重症胰腺炎（MSAP） （二）重症胰腺炎（SAP）,急性胰腺炎（AP）病情评估、分级诊断,（一）轻症胰腺炎（MAP） 临床表现：急性腹痛，多位于左上腹甚至全腹，可向背部放射，弯腰抱膝位 无局部并发症及全身并发症 在1-2周内恢复,（二）重症胰腺炎（SAP） 在轻症基础上腹痛不缓解，腹胀加重，陆续出现多系统表现、器官衰竭,（三）中度重症胰腺炎（MSAP） 临床表现：介于MA
